Спросить
Войти
УДК 614.211:336.6
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПОЛИКЛИНИК В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Л.Ф. Кобзева1, Е.С. Введенская2,
Введенская Елена Станиславовна - e-mail: evveden@yandex.ru
В статье проводится анализ некоторых преимуществ и недостатков различных методов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, работающих в условиях ОМС, в том числе гонорарных методов оплаты медицинских услуг, и делается вывод о том, что в современных условиях необходимы новые подходы к финансированию поликлиники, основным принципом деятельности которой является профилактическая направленность.
поликлиники, система фондодержания.
The article analyzes some of the advantages and disadvantages of the various methods of outpatient care financing including the methods of fee-paying for medical services and concludes that in the present conditions some new approaches to funding the prevention-oriented outpatient clinics are needed.
prevention-oriented approach, fund-holding system.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
За последние два десятилетия финансирование здравоохранения претерпело существенные изменения. Более 70 лет руководителей учреждений здравоохранения не беспокоила проблема, как заработать финансовые средства для обеспечения его функционирования. События 90-х годов прошлого века изменили всю сложившуюся систему финансирования. С введением обязательного медицинского страхования граждан РФ (ОМС) медицинские учреждения постепенно стали переходить на рыночные взаимоотношения, т. е. учреждения стали зарабатывать у страховых медицинских организаций (СМО), оказывая медицинские услуги населению.
Такая система ставит все медицинские организации (МО) в равные условия, поступление финансовых средств происходит по принципу «пролечил-получил/заработал».
Однако больничные и поликлинические учреждения существенно разнятся между собой по формам, видам оказания медицинской помощи, характеру деятельности персонала и т. д. Если для финансирования больничных учреждений оплата по тарифу на случай госпитализации, разработанному в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, является наиболее оптимальным способом, то использование его в амбулаторно-поликлинических учреждениях не вполне приемлемо по понятным причинам. В данном случае речь идет о ретроспективной (гонорарной) оплате фактических объемов оказанной медицинской помощи.
В зависимости от единицы объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения возможны следующие методы оплаты:
• за фактическое количество технологических операций (манипуляций, исследований, процедур и т. п.),
• за фактическое число посещений,
• за фактическое число случаев поликлинического обслуживания.
В большинстве территорий страны, в том числе и в Нижегородской области, за единицу объема деятельности поликлиники принято посещение, и страховщик оплачивает поликлинике количество посещений, сделанных в связи с обращениями пациентов по страховым случаям.
Преимуществом гонорарных методов оплаты медицинских услуг является то, что они позволяют стимулировать увеличение объема оказываемых услуг, однако возможно и необоснованное их расширение, превышающее финансовые ресурсы страховщика.
Использование этих методов имеет значение только на первом этапе реформы здравоохранения, когда внедряются экономические методы управления или имеются большие ресурсы для интенсификации труда врачей.
Главным же недостатком гонорарных методов является утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья населения. В большей степени это относится к деятельности участковых врачей и врачей общей (семейной) практики, поскольку не ориентирует их на проведение профилактических мероприятий.
Кроме того, оплата за оказание услуги (посещение) не предусматривает вовсе или не в полном объеме некоторые виды деятельности медицинского персонала поликлиники. Остановимся на некоторых из них.
Основным принципом оказания амбулаторнополиклинической помощи является профилактическая направленность. Забытая в годы перестройки профилактика за последнее десятилетие получает все большее развитие. В качестве примера можно привести приказ МЗ РФ № 455 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации», в соответствии с которым в республике, крае, области, городе должны быть созданы центры медицинской профилактики, а в лечебно-профилактических учреждениях - отделения или кабинеты [1].
Необходимость проведения достаточного (оптимального) объема профилактической работы в современных условиях ограничена отсутствием четкого определения услуг данного вида деятельности. Вышеупомянутым Приказом руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предлагалось «рассмотреть вопрос о включении медицинских услуг по профилактике заболеваний в территориальные программы обязательного медицинского страхования». К сожалению, до сих пор этот вопрос не рассмотрен, и финансирование данного вида деятельности не может осуществляться в необходимом объеме, так как в работу по профилактике входят не только осмотры пациентов с целью выявления заболеваний и факторов риска, но и индивидуальная и групповая работа по формированию здорового образа жизни (лекции, беседы, организация школ здоровья и др.).
Осуществление модернизации здравоохранения, и в первую очередь его первичного звена, способствует увеличению объема и качества оказания медицинской помощи, позволяя использовать более современные методы диагностики и лечения. Это влечет за собой регулярный пересмотр тарифов на посещения в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, а не только в зависимости от объема поступающих в фонд финансовых средств.
Совершенствование службы первичного звена здравоохранения предусматривает изменение структуры поликлиник и их кадрового состава.
В современных условиях функционирования поликлиник только терапевтическая служба представлена в виде отделения. Все остальные - отдельными кабинетами, так как в соответствии с приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 г. № 999 минимальная численность должностей врачей одной специальности для введения должности заведующего терапевтическим отделением должна быть не менее 6,5, а по другим специальностям не менее 3,5 (на 0,5 ставки) [2].
Такая структурная модель в нашей стране существует с момента принятия положения о том, что организационной формой оказания амбулаторной медицинской помощи населению являются поликлиники, т. е. с 60-х годов прошлого столетия и к настоящему времени в системе управления таким учреждением сформировался целый ряд существенных дефектов. Например, отсутствие ответственного за весь процесс оказания медицинской помощи врачами-специалистами, что не способствует повышению качества оказываемых ими услуг.
Приказом МЗ и СР РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» регламентирована работа таких структурных подразделений, как отделение (кабинет) медицинской профилактики, центр здоровья [3].
Кроме того, в структуре поликлиники рекомендуется предусмотреть кабинеты: доверия, кризисных состояний и медико-психологической разгрузки, медицинской помощи при отказе от курения. В связи с этим должен увеличиться кадровый состав медицинских работников, которые не ведут амбулаторный прием, а следовательно, и не увеличивают объем поступающих финансовых средств.
Создание новой структурно-функциональной модели поликлиники (организация дополнительных отделений и объединение имеющихся подразделений и кабинетов в отделения) повлечет за собой введение дополнительных должностей заведующих отделениями [3, 4]. Не умаляя значимости этих должностей, а оценивая данный процесс только с финансовой точки зрения, следует сказать, что эта категория врачей (заведующие) не ведет амбулаторный прием, следовательно, они являются только потребителями финансовых средств.
Ещё на одном разделе деятельности первичного звена следует коротко остановиться - это обеспеченность средним медицинским персоналом. В современных условиях при сохраняющейся недостаточной обеспеченности врачами на одну врачебную должность приходится всего лишь 2 должности среднего медицинского персонала. В перспективе должна возрастать роль медицинских сестер, о чем свидетельствует и приказ МЗ и СР № 543н [3]. Соотношение должно измениться в сторону дальнейшего увеличения количества среднего медицинского персонала (во всем мире оптимальным считается соотношение 1:4, 1:5).
Для финансирования поликлиник в современных условиях по числу врачебных посещений данная ситуация также не является оптимальной, если не будут своевременно пересмотрены тарифы на посещения или не введут в перечень оплачиваемых услуги, самостоятельно выполняемые средним медицинским персоналом (прием пациентов, организация и проведение занятий в школах здоровья, осуществление мероприятий по уходу за пациентами, в том числе при оказании паллиативной помощи), услуги социального работника и др.
Итак, мы остановились только на некоторых факторах, характеризующих не вполне благоприятную связь условий и характера деятельности поликлиники с ее финансовым обеспечением через систему ОМС. Такая система не может стимулировать увеличение объема и улучшение качества профилактической работы. Проведение диспансеризации, предварительных и периодических профилактических медицинских осмотров недостаточно для того, чтобы считать медико-социальную работу амбулаторнополиклинического звена эффективной. Для эффективного
финансирования проводимой в дальнейшем профилактической работы с отдельными контингентами населения необходимо иметь полный перечень медицинских услуг, предоставляемых в поликлинике, и, соответственно, грамотно составленные тарифы на них, или менять метод оплаты поликлинической помощи.
Считается наиболее оптимальным для поликлиники не гонорарный, а подушевой метод оплаты [4-6].
Не останавливаясь подробно на преимуществах и недостатках различных методов финансирования амбулаторнополиклинической помощи, следует отметить, что практическое использование находит метод частичного фондо-держания на объем собственной деятельности или в целом на внебольничную помощь с применением взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и штрафных санкций за дефекты в оказании медицинской помощи, выявленные при проведении контроля (нарушение объемов, сроков, качества услуг и условий), как внутри учреждения, так и экспертами СМО, специалистами службы социального страхования и др.
Это позволит при поступлении оптимального объема финансовых средств руководителями МО разработать более рациональную систему их использования.
