Спросить
Войти
стадии скорость МЦК составляла 28,8+1,9% за 1 час (р<0,001 по сравнению с контролем). У больных с легким течением ХОБЛ показатель МЦК составлял 38,2+3,0% за 1 час и достоверно не отличался от значений в группе здоровых лиц.
В результате анализа полученных индивидуальных значений МЦК были выделены три степени МЦН. На основании рекомендаций Н.Н.Канаева (1980) с учетом величины среднеквадратичного отклонения (с) показателя от среднего норматива нами статистически обоснованы границы нормы и градации отклонения от нее для МЦК. Для показателя, изменения которого носят, как в нашем случае, одностороннюю направленность за диапазон нормы были взяты изменения, находящиеся в пределах М±1,65с. При отклонении параметра на величину, превышающую установленную границу, диагностировали МЦН. Для степенной оценки МЦН использовали следующие статистические критерии отклонения от нормального значения (МЦК более 38,2% за 1 час): отклонения в интервале 1,65с-3с от среднего значения были отнесены к умеренной (I) степени МЦН (38,1-30,5% за 1 час), 3с-5с - к значительной (II) степени МЦН (30,4-20,6% за 1 час), свыше 5с - к выраженной (III) степени МЦН (менее 20,6% за 1 час).
Таким образом, из 89 больных ХОБЛ наличие МЦН установлено у 70 (78,7%) пациентов, в том числе I степени - в 34 (38,2%), II степени - в 26 (29,2%) и III степени - в 10 (11,2%) случаях. Признаков МЦН не обнаружено у 19(21,3%) пациентов.
Диагностику холодовой ГР осуществляли по критериям, разработанным А.Г.Приходько (1999). При индивидуальной оценке полученных данных ГР дыхательных путей на воздействие холодным воздухом выявлена у 50 (56,2%) больных ХОБЛ. Нами выявлена прямая связь между мукоцилиарным клиренсом и
динамикой параметров бронхиальной проходимости (ДОФВ1) после холодовой бронхопровокации у больных ХОБЛ (г=0,72; р<0,05). Наличие такой взаимосвязи обусловлено, по всей видимости, нарушением механизмов защиты слизистой оболочки бронхов у больных ХОБЛ, вследствие чего увеличивается количество бронхиальной слизи, изменяются ее реологические свойства, нарушается МЦК, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, возникают структурные изменения в эпителии, его метаплазия, потеря эпителиальными клетками ресничек. Как показали 1^шЫ et а1. (1994), нарушение поверхностного слоя эпителия, его механическое удаление в 3-5 раз увеличивает реактивность гладкой мускулатуры бронхов к различным стимулам.
Для разработки способа диагностики МЦН по критериям оценки холодовой ГР все больные ХОБЛ были разделены на две группы - с наличием МЦН (78,7%) и без наличия МЦН (21,3%). Пошаговый дискриминантный анализ позволил выделить функциональный показатель ДМОС25-75, наиболее связанный (достоверность различия выборок составила 97,2%) с наличием МЦН у больных ХОБЛ. Для диагностики МЦН определяют ДМОС25-75 после ИГХВ, а затем решают дискриминантное уравнение:
Д=4,248? ДМОС25-75,
где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет -52,63. При Д<-52,63 диагностируют наличие МЦН с высокой степенью вероятности правильного прогноза.
Работа выполнена при поддержке Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине.
Поступила 28.11.2006
УДК 616.24-008.47.07
Н.Н.Вавилова, Е.И.Карапетян
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН
N.N.Vavilova, E.I.Karapetyan
USE OF THE 6-MINUTE WALKING FOR DIAGNOSTICS AND TREATMENTS
OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AT AN EARLY STAGE OF PHYSICAL REHABILITATION
Целью нашего исследования было определение адекватности применения результатов теста с 6минутной ходьбой (6MWD) для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных бронхиальной астмой (БА) на раннем этапе восстановительного лечения.
Для совершенствования физической реабилитации больных БА применялась технология интенсивных физических тренировок в виде ходьбы по методике свободного выбора нагрузки с учетом данных
индивидуальной толерантности. Данный курс назначался в виде ежедневных 6-минутных тренировок на тредбане (6MWD-тредбан) или по коридору 30 м (бМЖЭ-тренинг). Курс 2-недельный состоял из 10 основных циклических занятий в сочетании с физиотерапевтическими процедурами на фоне медикаментозного лечения.
Задачи исследования
Комплексное клинико-функциональное обследование проводилось у 16 пациентов БА легкой и средней степени тяжести (средний возраст 41,25±2,76 лет, рост 164,25±1,65 см, вес 82,17±4,22 кг). Тест 6MWD выполнялся в соответствии со стандартным протоколом (АТ8, 2002). До и после дозированной ходьбы проводилась спирометрия форсированного выдоха на стационарной установке (Эрих Егер, Германия). Программа исследования включала методику определения степени выраженности одышки по шкале Борга (в баллах).
Толерантность к физической нагрузке по результатам 6MWD оценивалась в абсолютных значениях (м) и в процентах от должного с учетом антропометрических данных. При работе на тредбане определялась максимальная скорость движения (км/ч). Полученные данные в процессе лечения обработаны методами вариационной статистики (парным методом Стьюдента).
В общей совокупности больных БА расстояние, пройденное за 6 минут по тесту, составило от 450 до 752 метров при максимальной скорости движения от 4,5 до 8,5 км/ч. В среднем по группе показатель 6MWD был 497,5±23,99 м. Уровень физического состояния оценивался как средний (92,0±26,18% от должной величины). У 17% обследованных лиц отмечалось снижение уровня физического состояния ниже 75% от должной величины.
Методом спирометрии форсированного выдоха у 33,3% больных БА определялась неудовлетворительная реакция дыхательной системы на физическую нагрузку. При этом в процессе теста одышка по шкале Борга оценивалась как тяжелая (от 4 до 6 баллов). В восстановительном периоде у 25% больных увеличилась степень выраженности диспноэ, что сопровождалось умеренным посленагрузочным бронхоспазмом.
Данные были использованы для клиникофизиологического обоснования технологии восстановительного лечения. Информированное согласие больного на проведение курса активной кинезотера-пии было обязательным. С учетом данных тестирования больные были разделены на 2 подгруппы. В первую (п=8) были включены пациенты с неадекватной реакцией кардиореспираторной системы на физическую нагрузку. Им был назначен курс путем выполнения физической нагрузки на бегущей дорожке ЬБ 200 СЕ (6MWD-тредбан) под контролем спирометрии, при выраженном сердцебиении применялся «Ро1аг». Для пациентов индикатором нагрузки являлась скорость ходьбы, при которой методом пульсоксимет-рии устанавливался субмаксимальный уровень работы, не вызывающий бронхоспазм. Во вторую подгруппу (п=8) были включены пациенты, которые предпочли методику свободного выбора нагрузки по мере удовлетворения субъективной потребности в движении при ходьбе по коридору 30 м с общетренирующей целью (6MWD-тренинг).
У всех пациентов при восстановительном лечении по шкале Борга отмечалось достоверное снижение
степени выраженности диспноэ: у лиц, получавших бМЖЭ-тредбан до 0,33+0,03 баллов (до лечения 4, 67+0,67 баллов; р<0,01), у лиц, получавших бМЖЭ-тренинг до 1,38+0,18 баллов (до лечения 3,03+0,32 баллов; р<0,01).
Под влиянием комплексной терапии в обеих подгруппах больных, получавших курс дозированных тренировок, достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке. В процессе физической реабилитации в у пациентов, получавших 6MWD-тредбан расстояние, пройденное за 6 минут по тесту, перед выпиской из стационара в среднем составило 741,4±48,73 м (до лечения 620,5±34,58 м; р<0,01). Величина прироста расстояния колебалась от 47 до 182 м, что в среднем составило 105±9,55 м (17,7±3,89% от исходного уровня). На последней минуте теста 6MWD все пациенты увеличили максимальную скорость движения по сравнению с данными первичного исследования в среднем на 1,7±0,35 км/ч.
У больных БА, имевших посленагрузочный бронхоспазм повысились резервные возможностей дыхательной системы. Перед выпиской из стационара реакция бронхов на физическую нагрузку нормализовалась практически у всех больных. У 2-х пациентов БА имело место снижение бронхиальной реактивности перед выпиской из стационара по сравнению с исходными данными.
В подгруппе пациентов, получавших 6MWD-тренинг, расстояние, пройденное за 6 минут по тесту, перед выпиской из стационара составило 581,8±26,96 м (до лечения 485,4±24,58 м; р<0,01). Величина прироста расстояния колебалась от 88 до 196 м (в среднем 111±15,07 м и 21,5±2,78% от исходного уровня).
В общей совокупности больных БА в процессе исследования прослеживается закономерность - чем ниже толерантность к физической нагрузке, тем выше прирост работоспособности и лучше динамика самочувствия. При этом отмечается оптимизации вентиляторных и гемодинамических реакций на физическую нагрузку. Осложнений при занятиях по бМЖЭ не было.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что тест 6MWD является адекватным методом оценки эффективности применения реабилитационных мероприятий (активной кинезотерапии) у больных БА в условиях стационара. Предварительное и текущее обучение больных является принципиально важным, так как требуется осознанное участие в выборе, исполнении и контроле эффективности методов лечения. Физическая реабилитация с применением тредбантренировок привела к улучшению функционального состояния обследованных лиц. Использование дозированной ходьбы по коридору оказывает об-щетренирующее воздействие в клинических условиях, является простым, доступным и эффективным комплексом реабилитации. В этой связи надо стремиться к применению таких методов, которые доступны больному и в домашних условиях без участия медицинских работников и специального оборудования.
Работа выполнена при поддержке Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине.
Поступила 29.03.2007
