Спросить
Войти
Инфекция и иммунитет 2011, Т. 1, № 2, с. 135-142
Оригинальные статьи
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА А ВДОВАКЦИНАЛЬНЫЙ И ВАКЦИНАЛЬНЫЙ ПЕРИОДЫ
В.Н. Лошкарева1, 3, В.В. Семериков2, 3
Резюме. Гепатит А в настоящее время в Российской Федерации имеет важное социально-экономическое значение. Проведен анализ многолетней динамики заболеваемости гепатитом А на территории краевого центра Пермского края — городе Перми. Установлено влияние проводимой вакцинации в организованных детских коллективах на интенсивность эпидемического процесса. Произошло существенное снижение уровня заболеваемости в прививаемых группах и населения в целом, нивелирование сезонности и очаговости.
EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF HEPATITIS A INFECTION IN THE PRE-VACCINATION AND VACCINATION PERIODS
Loshkareva V.N., Semerikov V.V.
Abstract. The hepatitis A has important social and economic significance in the Russian Federation now. The analysis of multiyear dynamics of hepatitis A incidence in the regional center — Perm city has been carried out. It was established that vaccination of children against hepatitis A within the different institutions influenced on the intensity of epidemic process. The hepatitis A incidence rates significantly decreased in the vaccinated groups and in the whole population. The typical seasonal distribution of cases and their clustering became less manifested. (Infekc. immun., 2011, vol. 1, N2, p. 135—142)
Введение
В современных условиях несмотря на снижение уровня заболеваемости гепатитом А в России в целом, эта инфекция имеет широкое распространение на отдельных территориях, нанося значительный экономический ущерб. Ежегодно регистрируется вспышечная заболеваемость в различных субъектах Российской Федерации и в разных возрастных группах. В 2005 г. зарегистрирована вспышка заболеваемости гепатитом А в Нижнем Новгороде, Тверской области, в 2007 г. отмечался подъем
заболеваемости в Перми, в 2010 г. отмечен значительный рост заболеваемости гепатитом А в Москве и Саратовской области [9].
По-прежнему, ядерной группой риска в заболеваемости гепатитом А в Российской Федерации являются дети до 14 лет, занимая доминирующее положение в общей структуре заболевших этой инфекцией [8]. При этом в последние годы, благодаря активным миграционным процессам населения на эндемичные территории, имеет место активное вовлечение в эпидемический процесс гепатита А лиц старше 15 лет. Нередко гепатит А среди взрослых характеризуется осопоступила в редакцию 11.02.2011 принята к печати 15.02.2011
© Лошкарева В.Н., Семериков В.В., 2011
Адрес для переписки:
Лошкарева Вера Николаевна, аспирант кафедры ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, зам. главного врача МУЗ «ДГКБ №3» г. Перми
ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера
Росздрава
Тел.: (342) 236-43-47.
E-mail: rector@psma.ru
бой тяжестью клинического течения на фоне имеющихся хронических форм парентеральных вирусных гепатитов (В и С) [11].
Рядом авторов в качестве эпидемиологического контроля за инфекцией предложена такая профилактическая мера как своевременная экстренная вакцинация лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в возникших эпидемических очагах гепатита А. Однако такая профилактическая мера, достаточно эффективная для купирования вспышек заболеваемости гепатитом А, не обеспечивает возможность управления эпидемическим процессом этой инфекции в целом на изучаемой территории. В ряде субъектов Российской Федерации плановая вакцинация групп риска против гепатита А в настоящее время включена в региональный календарь профилактических прививок.
Целью настоящего исследования явилось изучение проявлений эпидемического процесса (интенсивность, периодичность, сезонность, возрастная структура, очаговость) гепатита А в довакцинальный (1977—2002 гг.) и вакцинальный периоды (2003—2009 гг.) в условиях проведения экстренной вакцинации лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в эпидемических очагах гепатита А (2003—2007 гг.), и плановой иммунизации групп риска (2008— 2009 гг.) с использованием вакцины «Хаврикс» (Великобритания) в крупном промышленном краевом центре — городе Перми.
Материалы и методы
Исследование проведено в крупном промышленном регионе Западного Урала — Пермском крае. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гепатита А проведен в городе Перми за 33 года (1977—2009 гг.) по данным официальной регистрации ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». Изучена структура вирусных гепатитов с определением удельного веса заболевших гепатитом А; многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А всего населения в целом и в отдельных возрастных группах с определением многолетней эпидемической тенденции [10]. Количественную оценку изменения интенсивности эпидемического процесса осуществляли путем расчета среднегодового темпа снижения заболеваемости в процентах; выраженность тенденции оценивали по критериям, предложенным В.Д. Беляковым и соавт. [1]. Оценка годовой (помесячной) динамики заболеваемости (сезонные циклические колебания, сезонность) в довакцинальный период и период проведения плановой вакцинации групп риска изучена с определением круглогодичного уровня и сезонной активизации эпидемического процесса гепатита А в целом с расчетом верхнего предела круглогодичной заболеваемости по методу
В.И. Речкина и А. А. Лебедева [11]. Распределение заболеваемости среди различных возрастных групп населения проведено с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей с учетом сведений о численности возрастных и социальных групп населения.
Оценка состояния привитости населения против гепатита А изучена в городе Перми за 7 лет (2003—2009 гг.) по данным годовых статистических отчетных форм № 5 «Сведения о профилактических прививках», № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» Федерального государственного статистического наблюдения. Проанализированы количественные показатели (в показателях на 100 тыс. и в процентах) изменений заболеваемости гепатита А на фоне реализуемых объемов вакци-нопрофилактики (охвата профилактическими прививками против гепатита А в разных возрастных группах населения) [4]. Влияние специфической профилактики на заболеваемость гепатита А изучено с помощью линейного корреляционно-регрессионного анализа [5].
Статистический анализ результатов проведен с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (т) и среднего стандартного отклонения (8) [7, 11]. Достоверность различий между явлениями оценивали с помощью 1-критерия Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой при р < 0,05. Наличие связи между явлениями определяли с помощью коэффициента линейной корреляции и регрессии [5].
Результаты и обсуждение
На территории г. Перми экстренная вакцинация лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в возникших эпидемических очагах гепатита А, начала проводится с 2003 г. Всего за 2003—2007 гг. было привито 3103 человека, в том числе детей в возрасте до 14 лет — 2428 (3,0% от числа детей организованных коллективов в возрасте 3—6 лет и учащихся 1—4 классов общеобразовательных школ). В 2008—2009 гг. введена иммунизация детей в возрасте 3—6 лет и учащихся 1—4 классов общеобразовательных школ, всего привито 38 182 детей с охватом профилактическими прививками до 50,0%. Кроме того, в эти годы проведена вакцинация взрослых из числа групп риска, всего привито 11 021 человек (охват профилактическими прививками персонала детских дошкольных учреждений составил 50%, работников водопроводных сооружений и медицинских работников инфекционных стационаров — 95%).
В структуре острых вирусных гепатитов доля гепатита А в вакцинальный период снизилась
в 2,4 раза, составив 28,9% против 68,6% в довакцинальный период (р < 0,05).
Проведенный сравнительный анализ выявил определенную синхронность в многолетней динамике заболеваемости гепатитом А как на территории Российской Федерации, так и в г. Перми [2, 3] (рис. 1). Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А в довакциналь-ный период характеризовалась неравномерным
распределением по годам, с достаточно широкой амплитудой колебаний. Среднемноголет-ний показатель заболеваемости гепатитом А составил 132,6±0,8 на 100 тыс. населения (рис. 2). Размах колебаний показателей заболеваемости в этот период составил от 7,9 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 500,3 в 1981 г. Высокий уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1981, 1989, 1995 гг.
Г Г ■
\\ш 1 1 1 1 1 . . .
^оосло^смт&чгюсог^оооо&-сцсо^-ют^-оосло-^смсо^-юсо^ооа) ь-|^|^0000с0000000000000000)0)0)а>050)0)0)0)050000000000
годы Пермь
Рисунок 1. Заболеваемость гепатитом А среди населения г. Перми и Российской Федерации в 1977-2009 гг. (показатели на 100 тыс.)
Введение
экстренной Введение иммунизации массовой
иммуниз ациии
П п ^ п п [ 1
Г^с00>0!-с\\|с0&^-юс0|^с0(3э0!-смс0^-ююг^с00>0!-с\\|с0&^-юс0|^с0(3э г^^^оооооооооооооооооооослтслтелслслслспооооооооооо Ст0)0)0)0)0)0э0э000>0)0э0)0)ст0)ст0э0)ст0)0>0000000000
!— 1— 1— 1— 1— 1— !— 1— 1— !— 1— 1— 1— 1— 1— !— 1— 1— 1— 1— !— 1— 1— СМС\\1СЧ1С\\1СМСМС\\1С\\1СЧ1С\\1
годы
Заболеваемость фактическая
Тенденция 1 порядка
Рисунок 2. Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А среди населения г. Перми в 1977-2009 гг. (показатели на 100 тыс.)
I I / 1 А I ,/ \\| \\|
со /■> СТ) СГ) 1980 " 1981 " см г со ю со ь- .ер СГ» о сот ^ со со \\со со со со /со со О) О) О")* О") о О) О) О) <У) СГ» СП 1ср СГ) О") О") ОУ\\С§| о ^ ^ ^ ^ ^ / 1 ~ ^ " Ю СО со СТ) О 1— СМ со СО N со ел ) О) от ® а) о о о &(З о1 о о о о О) СГ) О) С7) О СО О 01 о о о о -т— ■-— СМ Сч1 СМ СМ СМ1 СМ С\\1 С\\1 см V ^ !
/ ! ! 9лет V «-»фаза 1998-2006 гг.
Рисунок 3. Циклические колебания в многолетней динамике заболеваемости гепатита А среди населения г. Перми в 1977-2009 гг.
Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А характеризовалась цикличностью эпидемических подъемов. За анализируемый период было зарегистрировано 2 полных цикла, включающих периоды эпидемического подъема и спада заболеваемости с ее пиками в 1989 и 1995 гг. Среднегодовые показатели заболеваемости в них составили 180,9+4,2 и 268,3+4,9 на 100 тыс. населения соответственно. Сравнительный анализ количества заболевших гепатитом А в каждом цикле выявил следующее: в первом цикле (1985—1991 гг.) заболело гепатитом А 8485 человек, а родилось в этот период 57 100 детей. Заболело в этот период всего 14,9% человек от числа родившихся. Во втором цикле (1992—1997 гг.) в эпидемический процесс было вовлечено 10 027 человек, тогда как родилось в этот период 51 606 детей. Заболело в этот период 19,4% от числа родившихся (р > 0,05). Следовательно, в каждый эпидемический цикл заболевало одинаковое количество восприимчивых лиц, доля которых колебалась от 15 до 20% от числа родившихся.
Цикличность, характерная для гепатита А в довакцинальный период с продолжительностью межэпидемического периода — 3—4 года, сохранилась и в период проведения экстренной вакцинации лиц, общавшихся в эпидемических очагах инфекции. Проводимая с 2003 г. экстренная иммунизация контактных лиц удлинила продолжительность отрицательной фазы эпидемического цикла до 9 лет, но в целом такая профилактическая мера не смогла предотвратить на изучаемой территории наступления фазы очередного подъема заболеваемости в 2007 г. [6] (рис. 3).
В вакцинальный период (2003—2009 гг.) среднемноголетний показатель заболеваемости
гепатитом А был существенно ниже и составил 8,9+0,8 на 100 тыс. населения.
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости гепатита А в довакцинальный период выявил осенне-зимнюю сезонность. Сезонный подъем начинался в августе и заканчивался в мае. Максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в октябре и составил 13,6+1,2 на 100 тыс. населения, превысив верхний предел круглогодичной заболеваемости в 3 раза. Внутригодовая динамика заболеваемости гепатитом А в этот период имела отличия в годы эпидемического подъема и спада заболеваемости. Сезонный подъем заболеваемости в годы эпидемического подъема (1989—1991, 1995—1996 гг.) начинался в августе и продолжался 9 месяцев, при этом максимальные уровни заболеваемости отмечались в октябре — 28,6+1,6 на 100 тыс. населения, превысив в 3,8 раза верхний предел круглогодичной заболеваемости. Индекс сезонности составил 8,1 при коэффициенте сезонности 89% (р < 0,05).
В межэпидемические годы (1985—1988, 1992-1994, 1997-2002 гг.) подъем заболеваемости гепатитом А начинался в сентябре, продолжительность подъема была также 9 месяцев и максимальный уровень регистрировался в октябре — 10,7+1,0 на 100 тыс. населения, превысив верхний предел круглогодичной заболеваемости в 3,1 раза. Индекс сезонности составил 6,53 при коэффициенте сезонности 87% (р < 0,05).
При сравнении сезонности двух анализируемых периодов было установлено, что причины, влияющие на сезонный подъем, начинали действовать с середины июля или августа (с учетом максимального инкубационного периода).
июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь январь февраль март апрель май июнь
Месяцы
-♦- годы эпидемического подъема (1989-81,1995-96) -■- межэпидемический период (1985-88,1992-94,1997-2002)
Рисунок 4. Среднемноголетняя годовая динамика заболеваемости гепатитом А среди населения г. Перми в довакцинальный период с 1985 по 2002 гг. (показатели на 100 тыс.)
В двух этих периодах (эпидемического подъема и межэпидемический) выявлена четко выраженная сезонность в заболеваемости гепатитом А (рис. 4). При этом следует заметить, что показатели заболеваемости гепатитом А осенью, зимой, весной и летом имели существенный размах. В довакцинальный период наименьший сезонный уровень заболеваемости отмечен летом 2000 г. и составил 1,2±0,33 на 100 тыс. населения, с размахом колебаний до 42,8±1,9 на 100 тыс. летом 1995 г. Это свидетельствует о том, что многолетние колебания эпидемического процесса определялись и дополнительными условиями, влияющими на развитие эпидемического процесса. Следовательно, в годы периодических подъемов и в годы низкого уровня заболеваемости осенне-зимние пики резко увеличивали свою интенсивность и, в основном, определяли более высокий годовой уровень заболеваемости.
При анализе внутригодовой динамики заболеваемости гепатитом А при проведении плановой вакцинации групп риска установлено отсутствие осеннего сезонного подъема заболеваемости, характерного для гепатита А в довакцинальный период. Отмечено незначительное повышение уровня заболеваемости в феврале за счет регистрации заболеваемости среди взрослого населения (0,7±0,3 на 100 тыс. населения), превысив незначительно верхний предел круглогодичной заболеваемости (рис. 5). Среднегодовой уровень заболеваемости в эти
годы определялся в основном интенсивностью круглогодичной формы проявления эпидемического процесса. Индекс сезонности составил 0,72 при коэффициенте сезонности 40%, что указывает как на общее снижение интенсивности эпидемического процесса, так и на более равномерное помесячное распределение заболеваний в течение этих лет (р < 0,05).
Изучение интенсивности эпидемического процесса гепатита А среди различных возрастных и социальных групп населения в до-вакцинальный период позволило установить, что основными контингентами риска явились учащиеся общеобразовательных школ в возрасте 7—14 лет (796,7 на 100 тыс. в этой возрастной группе в годы эпидемического подъема и 241,8 в межэпидемические годы соответственно) и дети в возрасте 3—6 лет (782,7+8,6 на 100 тыс. в данной возрастной группе в годы эпидемического подъема и 152,8+3,8 в межэпидемические годы соответственно) (табл. 1). При этом сред-немноголетний уровень заболеваемости среди учащихся общеобразовательных школ в возрасте 7—14 лет составил 396,0+6,1 на 100 тыс. в этой возрастной группе, что в 8,3 раза превышало уровень заболеваемости взрослого населения (47,3+2,1 на 100 тыс. соответственно). Аналогичная закономерность прослеживалась среди организованных детей в возрасте 3—6 лет (средне-многолетний уровень заболеваемости составил 257,1+4,9 на 100 тыс. в этой возрастной группе), достоверно превысив уровень заболеваемости
ВПГЗ - 0,4 / 0,66
/ 0,39 0,44 у 0,43 0,43
июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь январь февраль март апрель май июнь
Месяцы
-Ф- период проведения массовой вакцинации (2008-2009)
Рисунок 5. Внутригодовая динамика заболеваемости гепатитом А среди населения г. Перми в период проведения массовой вакцинации в 2008-2009 гг. (показатели на 100 тыс.)
их неорганизованных сверстников (162,2+3,9 на 100 тыс. соответственно) (р < 0,05).
Дети до 1 года в довакцинальный период болели значительно реже, чем дети других возрастных групп. Среднемноголетний уровень заболеваемости составил в эпидемические годы 85,6+2,9 на 100 тыс. в указанной возрастной группе по сравнению с межэпидемическими годами 25,2+1,6 соответственно (р < 0,05). Уровень заболеваемости детей в возрасте 1—2 лет составил в эпидемические годы 248,4+4,8 на 100 тыс. в этой возрастной группе по сравнению с межэпидемическими годами 57,9+2,4 на 100 тыс. соответственно (р < 0,05).
В условиях проведения экстренной вакцинации контактных лиц против гепатита А в эпидемических очагах инфекции контингентами риска по-прежнему оставались дети организованных коллективов в возрасте 3—6 и 7—14 лет, уровень заболеваемости которых составлял 29,0+1,7 и 17,7+1,3 на 100 тыс. соответственно (табл. 1). При этом уровень заболеваемости неорганизованных детей в возрасте 3—6 и 7— 14 лет превысил уровень заболеваемости их организованных сверстников, составив 38,5+1,7 и 27,7+1,3 на 100 тыс. соответственно (р > 0,05). Проводимая с 2003 г. экстренная вакцинация лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции против гепатита А в эпидемических очагах инфекции не оказала существенного влияния на основные проявления эпидемического процесса гепатита А среди населения в целом, не позволив предотвратить в 2007 г. начала нового эпидемического подъема заболеваемости на конкретной территории. Показатель заболеваемости увеличился с 3,70 в 2006 г. до 23,01 на 100 тыс. населения в 2007 г., то есть в 6,2 раза.
Проведение плановой иммунизации групп риска против гепатита А обусловило в 20,9 раз
снижение заболеваемости среди населения в целом (табл. 1). Так, в 2008—2009 гг. уровень заболеваемости гепатитом А среди жителей города Перми составил 4,4 против 91,7 на 100 тыс. довакцинального периода соответственно (р < 0,05). В этот период существенно изменился уровень заболеваемости детей в возрасте 3—6 и 7—14 лет, посещающих организованные коллективы. Так, уровень заболеваемости гепатитом А среди организованных детей в возрасте 3—6 лет снизился в 62 раза: с 257,1 на 100 тыс. детей в данной возрастно-социальной группе довакцинально-го периода до 4,1 на 100 тыс. соответственно (р < 0,05). Существенно снизился уровень заболеваемости школьников в возрасте 7—14 лет в 71 раз: с 396,0 на 100 тыс. школьников указанного возраста довакцинального периода до 5,5 на 100 тыс. соответственно (р < 0,05) (табл. 1).
При анализе возрастной структуры заболеваемости в вакцинальный период первое ранговое место заняли неорганизованные дети в возрасте 3—6 лет, уровень заболеваемости среди них составил 25,5+1,6 на 100 тыс. (р < 0,05). В этой возрастно-социальной группе детей плановая вакцинация против гепатита А не проводилась. Кроме того, обращало на себя внимание отсутствие случаев заболеваний гепатитом А среди детей до 1 года.
Неравномерность снижения заболеваемости гепатитом А в различных возрастных группах, как показали проведенные исследования, обусловлена различным охватом профилактическими прививками. Так, наиболее выраженный эпидемиологический эффект от вакцинопро-филактики был отмечен среди организованных детей в возрасте 3—6 и школьников 7—14 лет (охват профилактическими прививками в указанных группах составил 50%). Проведенный корреляционно-регрессионный анализ между уровнем заболеваемости гепатитом А среди
ТАБЛИЦА 1. УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ А СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В г. ПЕРМИ В 1985-2009 гг. В ДОВАКЦИНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И В УСЛОВИЯХ ВАКЦИНАЦИИ
(показатели на 100 тыс. человек соответствующей возрастной группы населения, М±т)
Наименование контингента Довакцинальный период Вакцинальный период
Всего (19852002 гг.) Межэпидемический период (1985-1988, 1992-1994, 19972002 гг.) Эпидемический период (19891991, 19951996 гг.) Период экстренной иммунизации в очагах (2003-2007 гг.) Период массовой иммунизации (2008-2009 гг.)
Дети до 1 года 36,2±1,8 25,2±1,6 85,6±2,9 0,0 0,0
Дети 1-2 лет 52,6±2,2 57,9±2,4 248,4±4,8 3,6±0,6 2,3±0,5
Дети 7-14 лет 396,0±6,1 241,8±4,8 796,7±8,7 17,7±1,3 5,5±0,7
Дети до 14 лет 261,2±4,9 159,6±3,9 525,6±7,0 17,5±1.3 5,1±0,7
Взрослые 47,3±2,1 32,0±1,8 98,2±3,1 9,7±0,9 4,3±0,6
Все жители 91,7±2,9 58,7±2,4 189,6±4,3 10,9±1,0 4,4±0,6
населения и уровнем привитости населения в целом (на 100 тыс.) в вакцинальный период выявил обратную достоверную зависимость средней силы (коэффициент корреляции составил —0,38; р < 0,01). Коэффициент регрессии составил —4,41, следовательно при увеличении привитости населения против гепатита А на 1% уровень заболеваемости среди населения в целом уменьшался ежегодно на 4,41 на 100 тыс. соответственно.
В довакцинальный период на изучаемой территории регистрировалась вспышечная заболеваемость в детских дошкольных учреждениях и общеобразовательных школах, поражен-ность которых составила 262,3 на 1000 детей, посещающих детские дошкольные учреждения и 192,3%о среди учащихся общеобразовательных школ, со средней продолжительностью 8 недель. При проведении плановой иммунизации групп риска против гепатита А вспышечной заболеваемости в организованных коллективах не наблюдалось.
Выводы
территории. Рост показателей заболеваемости с 3,7 в 2006 г. до 23,0 на 100 тыс. населения в 2007 г. — в 6,2 раза.
Список литературы
