Обзоры литературы
УДК 617.481.1 - 001-081 (048.8)
К.Е. Пошатаев
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Краевая клиническая больница №2, 680030, ул. Павловича, 1б, e-mail: hospital@email.kht.ru, тел.: 8(4212)-23-79-67, г. Хабаровск
Вопросы организации медицинской помощи больным с нейротравмой нашли отражение в работах значительного числа авторов [3, 16, 25, 31, 36 и др.].
В большинстве исследований авторы выделяют следующие этапы организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой (ЧМТ): догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный [27, 34, 35]. В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи.
Значимость догоспитальной помощи обусловлена тем, что не менее половины всех умерших в результате ЧМТ приходится именно на догоспитальный этап, т.е. смерть на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение [10, 28, 34, 37, 38].
Исследования, проведенные в Москве и Московской области, показали, что на догоспитальном этапе погибает 64,3% пострадавших, в стационаре — 35,7% [10]. В Санкт-Петербурге на месте происшествия и при транспортировке погибает 57,3% больных с сочетанными и множественными ЧМТ [34]. В г. Казани летальность на догоспитальном этапе от ЧМТ составляет 61%. Среди лиц, погибших от дорожно-транспортной травмы, 62,3% погибают вне учреждения здравоохранения, из них у 98% смерть наступает на месте происшествия [15].
На догоспитальном этапе пострадавшим с ЧМТ первую медицинскую помощь должны оказывать врачи «Скорой медицинской помощи». Однако исследования показывают, что это имеет место лишь в половине всех случаев (51,8%), еще в 5,3% случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4% в других стационарах, а 31,9% пострадавших на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи [16].
Кроме того, при ЧМТ, наступившей вследствие дорожно-транспортного происшествия, первая помощь может проводиться лицами, оказавшимися на месте происшествия: участниками дорожного движения, сотрудРезюме
Представлен обзор литературы по организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Автор отмечает необходимость выработки оптимальных медико-организационных моделей по оказанию им адекватной помощи на всех уровнях управления.
K.E. Poshataev
ORGANIZATION OF MEDICAL AID TO THE VICTIMS WITH CRANIOCEREBERAL TRAUMA
Regional clinical hospital №2, Khabarovsk Summary
The author presents the literature review on the organization of medical aid to victims with a craniocerebral trauma. The author emphasizes the, necessity of development of optimum medical-organizational models on rendering of adequate help at all levels of management.
никами ГИБДД МВД России, МЧС России, работниками дорожных служб и др.
Следует отметить, что в условиях работы «Скорой медицинской помощи» невозможно детальное обследование и динамическое наблюдение за больным. Для врача «Скорой медицинской помощи» важно поставить ориентировочный диагноз, провести реанимационные мероприятия, включающие борьбу с травматическим шоком, асфиксией, наружным кровотечением, и в кратчайшие сроки госпитализировать пострадавшего в профильный стационар [4, 9, 17, 19].
Госпитальный этап в лечении больных с ЧМТ начинается с момента принятия дежурным врачом приемного отделения больницы решения о госпитализации или же с момента поступления больного в отделение реанимации, минуя приемное отделение. По данным различных авторов, диагноз направления и клинический диагноз совпадают лишь в 64,3-67,3% случаев, причем более половины из них только в формулировке «черепно-мозговая травма» [30, 33].
До настоящего времени большая часть пострадавших с нейротравмой госпитализируется в общехирургические, травматологические и неврологические отделения городских и центральных районных больниц, и лишь 2025% пострадавших с ЧМТ госпитализируются в специализированные нейрохирургические отделения [6, 7, 14, 20, 21 и др.]. Причины госпитализации в непрофильные отделения заключаются, как правило, в ошибках догоспитального этапа, когда пострадавшие с тяжелой травмой доставлялись в близлежащие стационары для ускоренного оказания медицинской помощи [18].
Вместе с тем, анализ организации помощи пострадавшим с ЧМТ в Московской области [29], в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1987-1994 гг. [7], в Ставропольском крае [32] показал, что на уровне городских и центральных районных больниц нет условий для оказания должной помощи при тяжелой ЧМТ. В основе этого лежат как низкий уровень материально-технического обеспечения, так и низкая квалификация врачебного персонала.
По данным М.С. Гельфенбейн и соавт., на уровне районных больниц ошибка диагностики внутричерепных гематом достигает 24,0%, а оперативные вмешательства в 21,5-24,6% случаев производятся недостаточно радикально [6].
С.К. Акшулаков приводит данные о том, что в непрофильных отделениях нераспознанными остаются почти половина всех внутричерепных гематом (47,7%), тогда как в нейрохирургических отделениях этот показатель был в 10 раз ниже (4,9%) [1]. Отмеченное позволило Е.Н. Кондакову и соавт. сделать вывод о том, что в существующих условиях оказывать медицинскую помощь надлежащего качества пострадавшим с ЧМТ в стационарах, где работают врачи без специальной подготовки, не представляется возможным. Необходима последипломная подготовка хирургов, травматологов и неврологов общей практики по вопросам нейротравматологии [18].
Поэтому многие авторы подчеркивают важность госпитализации больного с нейротравмой в профильный стационар, даже за счет некоторого увеличения времени транспортировки [9, 12]. По мнению Е.Н. Кондакова и со-авт., медицинская помощь пострадавшим с ЧМТ должна осуществляться в тех лечебных учреждениях, где имеется возможность ее полноценного и адекватного проведения. Ориентация подразделений «Скорой медицинской помощи» на стационары, где имеется подготовленный персонал, достаточное оборудование и обеспечение, продиктована реальными потребностями жизни [18]. Исследователями подчеркивается важность быстроты и качества транспортировки, в связи с чем особое внимание уделяется созданию системы транспортировки пострадавших, в том числе авиатранспортом [39-43].
В целях улучшения специализированной помощи пострадавшим с ЧМТ в крупных городах предлагается
создавать специализированные центры или отделения для оказания нейротравматологической помощи на базе крупных лечебно-профилактических учреждений [3, 5, 16, 24-26, 31, 36].
Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, позволили рассчитать нормативы потребности населения в нейрохирургических койках для оказания помощи при ЧМТ (1,09 на 10 000 населения) и количество посещений населением внебольничных учреждений, которое оно совершает по поводу ЧМТ в течение 1 г. (19,56 посещения на 1000 населения) [23].
В труднодоступных регионах, где нет нейрохирурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи [24]. В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы, разработанными А. А. Потаповым и группой соавторов (2006), все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологической помощи. Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжелой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу, а также все оборудование, необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой. В любой момент должно быть обеспечено проведение компьютерной томографии [25]. В районных больницах, где нет нейрохирурга, местный травматолог или хирург должен уметь проводить неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочеч-ных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга [25].
Залог успеха в лечении больных с тяжелой ЧМТ — это срочный диагноз, экстренное целенаправленное нейрохирургическое лечение, а при показаниях — немедленная операция. Задача хирурга — выявление гематомы и удаление ее в первые часы после травмы, до развития синдрома сдавления головного мозга с явлениями вклинения ствола мозга [11].
Основными методами экстренной диагностики при тяжелой ЧМТ, наряду с клинико-неврологическими методами, являются ЭХО-ЭГ, КТ, при отсутствии последней — рентгенография черепа [2]. Результаты исследований B.C. Чмелева и А.Н. Гурова показали, что наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа с высокой степенью достоверности, или только нейрохирурга, с умеренной достоверностью позволяют достоверно снизить послеоперационную (на 31-36%) и общую (на 2023%) летальность у больных с тяжелой СЧМТ [31].
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головы — методы, позволяющие наиболее точно верифицировать морфологический субстрат повреждения, оценить состояние пораженных и непораженных участков мозга и его ликворной системы [8, 13].
Отсутствие КТ приводит к гипердиагностике ЧМТ и расширению показаний для госпитализации в нейрохирургическое отделение, заставляет наблюдать пострадавших с сотрясением головного мозга в течение 5-7 дн. в
стационаре и вынуждает применять инвазивные методы диагностики, такие как люмбальная пункция и наложение фрезевых отверстий [22].
Выступая на заседании президиума РАМН по обсуждению проекта целевой программы по нейротравме, председатель Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга Ю. Щербук отметил, что введение в городе нового стандарта медицинской помощи при ЧМТ, оснащение нейрохирургических стационаров круглосуточно работающими спиральными компьютерными томографами и установление адекватного тарифа на компьютерно-томографическое исследование головы по линии обязательного медицинского страхования позволило вдвое снизить летальность при субдуральных гематомах и травматических субарахноидальных кровоизлияниях и втрое — при ушибах головного мозга. При этом удалось на 20% сократить число коек, занимаемых в нейрохирургических стационарах больными с сотрясениями головного мозга. Длительность стационарного лечения данной патологии уменьшилось почти на 40%, а средние затраты на лечение одного больного снизились с 3 тыс. до 1,9 тыс. руб. За счет перераспределения ресурсов затраты на лечение тяжелой ЧМТ увеличились в 1,8 раза, а предоперационный период уменьшился почти в 3,5 раза (с 5,5 до 1,5 сут) [22].
Здесь же на заседании президиума РАМН по обсуждению проекта целевой программы по нейротравме заместитель директора НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН академик А. А. Потапов доложил цели, задачи и ожидаемые результаты от исполнения целевой программы. Предполагается создать общенациональную систему мониторинга причин нейротравматизма и изучить ее эпидемиологию, стандартизовать терминологию, создать единую классификацию нейротравмы, изучить ее медико-демографические и социальные последствия, разработать мероприятия по профилактике нейротрав-матизма на федеральном и региональном уровнях, улучшить организацию нейротравматологической помощи пострадавшим, разработать протоколы, стандарты и рекомендации по диагностике и лечению различных форм нейротравм, создать единую систему медицинской и социальной реабилитации пострадавших [22].
Таким образом, специфичность контингента больных с ЧМТ диктует необходимость привлечения медиков различных специальностей, а также организаторов здравоохранения для выработки оптимальных медико-организационных моделей по оказанию им адекватной помощи на всех уровнях управления. Только при этом возможно создание научно обоснованной эффективной организационной структуры нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой, что в конечном счете повлияет на снижение черепно-мозгового травматизма.
- №3. - С. 31-33.
- Т. 164, №6. - С. 97-100.
- 23 с.
- С. 59-60.
- С. 43-48.
- Вып. 1. - С. 16-19.
- С. 46-47.
A. Б. и др. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой // Диагностика и лечение политравм: мат-лы IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. -С. 46-47.
B.Г. Региональная нейротравматологическая служба: критический анализ, перспективы улучшения качества диагностической и лечебной помощи при тяжелой черепно-мозговой травме // Мат-лы II съезда нейрохирургов РФ: тез. докл. - СПб., 1998. - С. 18.
пострадавшим в Московской области // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №3. - С. 51-57.
Координаты для связи с автором: Пошатаев Кирилл Евгеньевич — канд. мед. наук, гл. нейрохирург Хабаровского края, гл. врач Краевой клинической больницы №2, тел.: 8(4212)-23-79-67, e-mail: hospital@email.kht.ru.
□□□