логии должны привести к клинически уместным сокращениям формирования спаек и дать более категоричный ответ на эту затрудненную проблему [17].
Холистическая модель охраны репродуктивного здоровья
О. И. ЛИНЕВА, Т. Ю. ФИЛИППОВА, А. А. ЛАШКИНА, О. Г. АЛЕКСЕЕВ Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета
В существующих условиях ухудшения здоровья нации, сверхсмертности состояние репродуктивного здоровья населения, особенно женского, становится одной из наиболее острых медико-социальных проблем, нашедшей отражение в национальном проекте государства [2,6,7].
Целью настоящего исследования явилось формирование холистической модели охраны репродуктивного здоровья населения на основании качественных показателей работы службы родовспоможения за период 1996-2004 гг. и оценки значимости различных медицинских факторов, характеризующих репродуктивное здоровье на демографическую ситуацию на примере г. Тольятти.
В результате проведенного регрессионного анализа (критическое значение критерия Фишера — F=3,23) установлена значимость влияния на уровень показателя рождаемости следующих признаков: количества родов у ВИЧ-инфицированных (Ь&=8,46); частоты абортов ^=5,78); супружеского бесплодия ^=6,17) и, безусловно, количества браков ^=4,57). Подтверждено значимое влияние на показатель общей смертности населения следующих факторов: распространенности ВИЧ-инфекции (Ь&=9,43); материнской смертности (Ь&=6,56); плодово-младенческих потерь ^=5,90); смертности от злокачественных новообразований ^=5,87) и частоты вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции (Ь&=3,58).
При оценке влияния признаков на естественный прирост населения подтверждена значимость количества абортов и родов у ВИЧ-инфицированных ^=19,58 и 11,05 соответственно). Полученные данные по плодово-материнским потерям и материнской смертности не могли быть признаны как существенно воздействующие на показатель естественного прироста, что обусловлено успехами здравоохранения. Однако подтвержденное их достоверное влияние на показатели рождаемости и смертности свидетельствует о необходимости и обязательности их учета.
На основании проведенного исследования и в соответствии с концепцией развития здравоохранения Самарской области [1]
-JUТема номера: ГИНЕКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
‘1 (20) февраль 2007 г.
были выделены основные этапы реформирования и организации работы акушерско-гинекологической службы по сохранению репродуктивного потенциала подрастающего поколения, репродуктивного здоровья женщин в детородном возрасте и снижению репродуктивных потерь (рис.1).
Первым этапом организации работы службы мы выделили охрану репродуктивного потенциала девочек и формирование эталона репродуктивного поведения. Дополнением к существующей ранее 3-х этапной модели организации детской и подростковой гинекологической помощи было создание четвертого этапа, включающего профилактическую консультативную помощь, оказываемую девочкам и девушкам в кабинетах «Профилактической работы» женских консультаций, городском Центре планирования семьи и гинекологических кабинетах Центров медико-социальной помощи семье и детям и санитарно-просветительскую работу, проводимую перечисленными структурами.
Вторым этапом мы определили охрану соматического и репродуктивного здоровья женщин, в том числе работниц промышленных предприятий. Основная роль в реализации этапа отведена акушерско-терапевтическо-педиатрическим комплексам (АТПК).
Оригинальной спецификой нашей системы АТПК является: единый участок, групповая врачебная практика, размещение групп врачей максимально приближенно к обслуживаемому населению, совмещение работы группы врачей по времени и месту приема, работа на одну цель, ответственность за результаты труда группы в целом.
Организация службы планирования семьи в городе, являющейся минимально затратной профилактической технологией, базировалась на общепринятых международных и республиканских установках. Отличительной особенностью ее в нашем регионе явилось межведомственное сотрудничество с социальной службой и разработка сателлитной программы вспомогательных репродуктивных технологий, обеспечивающей преемственность при оказании нуждающимся бесплодным супружеским парам высокотехнологичных методов лечения.
В соответствии с проводимым в Самарской области экспериментом по отработке системы ранней диагностики онкологических заболеваний у женщин в период 1998-2002 годы активизирована работа смотровых кабинетов, выделены специализированные приемы в женских консультациях по патологии шейки матки, эндометрия и молочной железы, сформирована преемственность с врачами общей практики, терапевтами, хирургами, онкологами, средствами массовой информации.
Третий этап — догестационная подготовка. Она базируется на проведении прегамиотической и презиготической популяционной и индивидуальной профилактики, в которой задействованы кабинеты «Профилактической работы», Школы здоровья по предгравидарной подготовке, Центр планирования семьи и репродукции, средства массовой информации, служба социальной помощи семье и детям, комитет по экологии, СЭС и медико-санитарные части. Городские конкурсы на лучший кабинет «Профилактической работы» повышают их значимость.
Четвертый этап определяет диспансерное наблюдение по беременности, лечение акушерской и соматической патологии.
Организованная в г. Тольятти функциональная система пренатальной диагностики строится на соблюдении этапов и сроков обследования в соответствии с регламентирующими приказами городского и областного значения, дополняющими Приказ МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г.
Специализированными структурами, обеспечивающими пренатальную диагностику в г. Тольятти, являются кабинеты пренатальной диагностики и дневные стационары для скринингового обследования беременных амбулаторно-поликлинических учреждений, кабинеты пренатальной диагностики и перинатальные консилиумы акушерских стационаров.
Пятый этап характеризуется родоразрешением в стационарах высокой степени риска.
Стратегия рационального ведения родов в акушерских стационарах характеризуется развитием инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», заменой методик
Рис.1 Этапы организации и принципы функционирования холистической модели охраны репродуктивного здоровья
«агрессивного акушерства» [4] и полипрогмазии, снижением медикаментозной нагрузки, внедрением партограммы, эпиду-ральной анестезии для обезболивания родов (10%), отказом от программированных родов и пересмотром показаний для индуцированных, использованием эфферентных методов и энтеро-сарбентов.
Эпидемиологическое благополучие акушерского стационара является одним из важнейших условий профилактики гнойновоспалительной заболеваемости и связанных с ней репродуктивных потерь.
Обеспечение эпидемиологического благополучия акушерских стационаров г. Тольятти базируется на внедрении международного проекта «Инфекционный контроль» с неправительственной организацией «Health Prom» (Великобритания) и строится на основе:
• формирования взаимопонимания и взаимодействия в вопросах инфекционного контроля между администрацией, клиницистами, эпидемиологами, бактериологами, средним медицинским персоналом;
• налаживания системы регистрации случаев ГВЗ для своевременного распознавания внутрибольничного инфицирования ценой отказа от оценки эпидемиологического благополучия уровнем гнойно-воспалительной заболеваемости;
• перераспределения акцентов и ресурсов на качество исследований для нужд конкретных пациентов и эпидемиологическое расследование конкретной ситуации за счет сокращения масштабов малоинформативных исследований;
• совершенствования микробиологических исследований путем организации централизованной бактериологической лаборатории, оснащенной автоматическим анализатором, внедрения внутривидовой идентификации возбудителей; оценки антибио-тикорезистентности штаммов микроорганизмов;
• внедрения новых противоэпидемических организационных технологий (мониторинг микробного пейзажа отделений с использованием информационной системы «Whonet», работы группы инфекционного контроля);
• переоценке целесообразности выполнения различных лечебных и диагностических манипуляций с точки зрения эпидемиологической безопасности;
• отработки этапов забора биологического материала, его хранения, оформления направления в лабораторию, транспортировки, предоставления предварительных и окончательных результатов.
Шестой этап — послеродовая реабилитация. В ее осуществлении в городе задействованы: акушеры-гинекологи и терапевты АТПК, терапевтические КЭК, кабинеты «Профилактической работы», городской Центр планирования семьи и репродукции (специализированные приемы генетика, по невынашиванию), санатории-профилактории.
Важным аспектом четвертого, пятого и шестого этапов является организация терапевтической помощи беременным с экстра-генитальной патологией.
Организация терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией на примере г. Тольятти обеспечивает соблюдение преемственности всех её этапов: акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов (АТПК), общеврачебных практик (ОВОП), женских консультаций, дневных стационаров амбулаторнополиклинических учреждений, соматических стационаров и родильных домов. Алгоритм терапевтической помощи начинается с мероприятий, направленных на подготовку женщин с экстрагенитальной патологией к возможности зачатия: санации очагов хронической инфекции, достижения стойкой ремиссии экстрагенитальной патологии, формирования здорового образа жизни, включая сбалансированное питание и витаминотерапию, рациональное трудоустройство при наличии вредных факторов производства.
Внедрение разработанной нами организационной структуры — «Терапевтического консилиума» и «Паспорта экстрагенитальной патологии беременной» [5] повышает качество медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, обеспечивая преемственность и ответственность всех этапов и всех специалистов, участвующих в ведении женщины.
Описанные выше этапы, организующие их структуры и принципы функционирования непрерывного технологического процесса формируют холистическую модель охраны репродуктивного здоровья.
Основой оптимального функционирования выстроенной системы является информационное обеспечение. Внедрение единого информационного пространства муниципального здравоохранения, использование программных комплексов («Оперативный учет и анализ детской смертности», «Мониторинг ведения беременных», «Мониторной профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери к плоду» и др.) позволяют организовать АРМ главного специалиста акушера-гинеколога, поднимающее на новый уровень управление акушерско-гинекологической службой.
Деятельность акушерско-гинекологической службы, направленная на снижение репродуктивных потерь, неразрывно связана с повышением качества и эффективности медицинской помощи. Мы в своей работе используем основные классических подходов оценки КМП [8]. Для оценки качества медицинской помощи по процессу внедрена автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП).
Работа по межведомственному взаимодействию со службой социальной помощи семье и детям, организованной в соответствии с системой государственного управления семейной политикой Самарской области, строится на комплексном подходе к решению медико-социальных проблем семьи и детей группы «социального риска», обмене информацией и кооперации по различным функциям (охрана репродуктивного здоровья подростков; подготовка беременных к родам, поддержка грудного вскармливания, профилактика социального сиротства и др.)
Примером межведомственного взаимодействия стало предоставление психологической поддержки и социальной помощи беременным с ВИЧ со стороны общественных организаций; центров социальной помощи «Семья и дети» и социального приюта с кризисным отделением для женщин «Дельфин».
Реализация международных проектов в регионе («Содействие эффективной перинатальной помощи» совместно с Европейским Бюро ВОЗ, «Инфекционный контроль» с неправительственной организацией НеаШРгот (Великобритания), «Предупреждение передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду» с Американским международным союзом здравоохранения) позволяет медицинским работникам изучать накопленный зарубежный опыт, перестраивать стратегию развития службы, внедрять современные медико-организационные технологии, направленные на сохранение репродуктивного здоровья и профилактику перинатальных потерь.
Международный уровень решения актуальных проблем службы способствует привлечению внимания руководителей городской администрации, средств массовой информации и дополнительных финансовых средств.
Дополнительным источником финансирования приоритетных направлений деятельности акушерско-гинекологической службы в условиях ОМС являются средства бюджета, выделяемые на целевые программы.
Конечным итогом предложенной холистической модели охраны репродуктивного здоровья является позитивная динамика показателей репродуктивных потерь и других качественных показателей репродуктивного здоровья (табл. 1).
Приведенные данные свидетельствуют не только о достоверном влиянии холистической модели охраны репродуктивного
Таб. 1. Эффективность холистической модели охраны репродуктивного здоровья г. Тольятти
Показатель M±0 р
Количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста 40,03±3,613 26,05±1,28 < 0,05
Аномалии родовой деятельности (О62) на 10000 родов 1088±116,3 839.1±31.38 < 0,05
Кровотечения в послеродовом и послеродовом периоде (О72) на 10000 родов 348,7±158,2 152±21,71 < 0,05
Преэклампсия и эклампсия (О14-О15) на 10000 родов 46,58±11,43 15,88±3,9 < 0,01
Нормальные роды % 31,83±2,75 41,38±5,9 < 0,05
Материнская смертность 31,78±13,14 3,125±6,25 < 0,01
Младенческая смертность 11,09±0,9476 7,823±1,73 < 0,01
Перинатальная смертность 10,39±1,26 7,645±1,118 < 0,05
Выживаемость плодов с массой 500-999 гр. по данным акушерских стационаров 11,95±10,45 29,62±10,47 < 0,05
Заболеваемость новорожденных: -врожденные аномалии ^00^99); -внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах ^20р21) 58,5±10,66 143,2±8,539 33,5±4,726 56,75±4,573 < 0,05 <0,01
здоровья на снижение акушерских осложнений в родах и репродуктивных потерь, но и на улучшение здоровья новорожденных, что соответствует основной цели перинатальной медицины во всех странах мира [4].
Резюме
На основании комплексного подхода к профилактике репродуктивных потерь высокоурбанизированного региона была сформирована холистическая модель охраны репродуктивного здоровья, включающая последовательные этапы организации работы акушерско-гинекологической службы, организующие их структуры и принципы функционирования непрерывного технологического процесса. Конечным итогом предложенной холистической модели охраны репродуктивного здоровья является позитивная динамика показателей репродуктивных потерь.
Дидрогестерон в лечении первичной дисменореи пубертатного периода
Л. М. ТУХВАТУЛЛИНА, Г. X. ХРУЛЕВА Кафедра акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава, г. Казань
Дисменорея остается наиболее часто встречающимся гинекологическим заболеванием в пубертатном возрасте (5-90%) и одной из основных причин временной нетрудоспособности с пропуском учебных занятий. [1, 2, 4, 6, 12]. Большой разброс частоты заболевания обусловлен разрозненной оценкой степени болезненности менструации. Если одни исследователи относят к дисменорее даже незначительный субъективный дискомфорт в нижних отделах живота в дни менструации, то другие — только сильновыраженную менструальную боль на фоне патологических нервно-вегетативных проявлений с потерей трудоспособности и необходимостью медицинского вмешательства.[5, 7].
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), болезненные менструации закодированы термином «дисменорея», что дословно с греческого может быть переведено как порочное (dys) месячное (menos) истечение (rhoe).
Дисменорея представляет собой патологический циклический процесс, характеризующийся выраженными болями внизу живота в дни менструации, сопровождающиеся общей слабостью, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью, головокружением, раздражительностью, обмороками и другими симптомами, которые можно разделить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные. [1, 2, 3,
С современных нейрофизиологических позиций, термином «дисменорея» обозначается широкий спектр нейровегетатив-ных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, обусловливающих патологическое накопление в эндометрии накануне менструаций продуктов деградации арахидоновой кислоты (простагландинов, тромбоксанов, лей-котриенов и монооксикислот), которые усиливают афферентацию импульсов, раздражающих болевые центры (центры ноцицепции) в ЦНС). [10].
Согласно классификации выделяют первичную и вторичную дисменорею. Первичная (функциональная, эссенциальная, иди-опатическая, спазмическая) дисменорея подразумевает отсутствие органической патологии со стороны органов малого таза и обычно развивается через 1-3 года после менархе. Вторичная (органическая, приобретенная) — является следствием многих причин: врожденные аномалии развития матки, посттравмати-ческие повреждения ее (синехии, рубцовая деформация), опухоли (лейомиома и др.), наружный и внутренний эндометриоз, воспалительные заболевания внутренних половых органов (в т. ч., полипы, синехии), ВМС, спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение тазовых пристеночных вен и вен в области собственной связки яичников, синдром Аллена-Мастерса и др.[4, 6, 12].
Дисменорея может быть компенсированной и декомпенси-рованной. [3, 4]. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций с течением времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли с каждым годом нарастает. По степени тяжести выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисменорею. Легкой считается менструальная боль, присутствующая только в первый день менструации, без системных проявлений и нарушения активности женщины. Умеренно выраженная дисменорея имеет место в течение первых 2-3 дней менструации, сочетается с системными жалобами, нарушает привычную жизненную активность, требует приема анальгетиков, но с сохранением трудоспособности и чаще без отказа от учебы. При тяжелой дисменорее интенсивные боли развиваются до начала менструации и продолжаются от 2 до 6 дней. Выражен