Влияние аффективных расстройств с различным риском суицидального поведения на выживание больных, получающих консервативную терапию хронической ИБС и проживающих в Томске и Томской области

УДК 575.174.015.3: 616.894.4

ВЛИЯНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ С РАЗЛИЧНЫМ РИСКОМ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ НА ВЫЖИВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ КОНСЕРВАТИВНУЮ ТЕРАПИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС И ПРОЖИВАЮЩИХ В ТОМСКЕ И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Е.В. Лебедева, Е.Д. Счастный, Г.Г. Симуткин, Т.Н. Сергиенко, Т.Г. Нонка,, А.Н. Репин, М.М. Аксенов, О.Э. Перчаткина, Л.Д. Рахмазова

Научно-исследовательский институт психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», г. Томск, Россия

Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», г. Томск, Россия

Контактная информация:

Лебедева Елена Владимировна - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4. Телефон: (3822) 72-38-24. Старший научный сотрудник отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634041, г. Томск, ул. Киевская, д. 111А. Телефон: 8 (3822) 55-58-32, электронный адрес: lebedevaev@sibmail.com

Счастный Евгений Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий отделением аффективных состояний НИИ психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4. Телефон: (3822) 72-38-24, электронный адрес: evgeny.schastnyy@gmail.com

Симуткин Герман Геннадьевич - доктор медицинских наук. Место работы и должность: ведущий научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4. Телефон: (3822) 72-38-24, электронный адрес: ggsimutkin@gmail.com

Сергиенко Татьяна Николаевна - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: научный сотрудник отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634041, г. Томск, ул. Киевская, д. 111А. Телефон: (3822) 55-58-32, электронный адрес: t.sergienko2013@yandex.ru

Нонка Татьяна Геннадьевна - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: научный сотрудник отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634041, г. Томск, ул. Киевская, д. 111А. Телефон: (3822) 55-58-32, электронный адрес: ntg@sibmail.com

Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий отделением реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634041, г. Томск, ул. Киевская, д. 111А. Телефон: (3822) 55-58-31, электронный адрес: ran_12@mail.ru

Аксенов Михаил Михаилович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий отделением пограничных состояний НИИ психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4. Телефон: (3822) 72-35-16, электронный адрес: max1957@mail.ru

Перчаткина Ольга Эрнстовна - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: заведующая отделом координации научных исследований НИИ психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4. Телефон: (3822) 72-35-16, электронный адрес: poa@antlme.ru

Рахмазова Любовь Демьяновна - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: ведущий научный сотрудник отделения аддиктивных состояний НИИ психического здоровья ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4. Телефон: (3822) 72-30-01, электронный адрес: lrakhmazova@mail2000.ru

Цель исследования: анализ влияния аффективных расстройств с наличием и отсутствием суицидальных мыслей на выживаемость, и изучение особенностей суицидального поведения у больных, получающих консервативную терапию хронической ИБС, и проживавших в Томске и Томской области. Материалы и методы. В проспективном когортном исследовании (2008-2014 гг.) наблюдались больные (п=333) хронической ИБС без инвазивных вмешательств; из них 230 мужчин (средний возраст 59,5±9,3) и 103 женщины (средний возраст 67,9±8,9). Для оценки суицидального риска анализировались анамнез и клинические данные в отношении факторов риска суицидального поведения, а также учитывался соответствующий пункт шкалы самооценки депрессии Бека. Пациенты получали стандартное обследование и подвергались рутинному скринингу

шкалами самооценки депрессии (BDI) и тревоги (ShARS). При получении информированного согласия больные осматривались психиатром и, в случае наличия показаний, пролечены антидепрессантами (n=20). Далее пациенты разделялись на 2 группы: с коморбидными АР и без них. Для каждой выборки вычисляли среднее и стандартное отклонение при нормальном распределении признака или медиану, 25% и 75% квартили - при его отсутствии; статистическую значимость различий между группами определяли по критериям Манна-Уитни (для двух независимых выборок), Вилкоксона (для двух зависимых выборок). Для выявления взаимосвязи признаков использовался корреляционный анализ Спирмена. Для оценки частот использован критерий X2 Фишера. Для оценки выживаемости применялся метод Каплана-Мейера. Сравнение кривых выживания проводили с помощью лог-рангового критерия (Кокса-Мантеля). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica-8.0. Результаты. В группах пациентов с АР и без них частота суицидального поведения (по шкале депрессии Бека) статистически значимо отличалась (20,0% и 7,9%; p<0,01). Выявлена связь случаев смерти с уровнем суицидального поведения по шкале депрессии Бека (rs=0,3, p<0,05) через высокий общий балл по BDI, с тревогой по шкале ShARS и низким уровнем социальной адаптации по шкале SASS в группе пациентов с аффективными расстройствами и хронической ИБС. Клинически были обнаружены особенные для больных хронической ИБС суицидальные планы и намерения. Это моделирование пациентом ситуации гарантированного неполучения помощи при провокации стенокардии: уехать из дома без антиангинальных средств и увеличить физическую нагрузку («оставлю дома нитроглицерин и буду долго идти / бежать в безлюдном месте, пока не умру от инфаркта», «один поеду на рыбалку / охоту без лекарств»). В данном случае причиной смерти будет острая сердечно-сосудистая катастрофа (социально приемлемый способ ухода из жизни, его основным механизмом является невыполнение врачебных рекомендаций и моделирование угрожающего жизни состояния). Среди других предпочтительных способов ухода из жизни пациенты размышляли о приёме больших доз назначенных лекарств, о падении под движущийся транспорт или с высоты. В их основе лежит недиагностированное психическое, чаще, аффективное расстройство. Больные хронической ИБС с АР имели высокий риск смерти в период течения депрессивного эпизода, а у лиц без АР он увеличивался со временем наблюдения (р=0,0000). Частично эти различия можно объяснить особенным суицидальным поведением, описанным выше. В группе больных хронической ИБС с АР, принимавшими антидепрессанты, во время терапии и спустя месяц после отмены случаев смерти не отмечалось. Выводы. Выявлено особенное для больных хронической ИБС суицидальное поведение, проявляющегося через моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи при провокации стенокардии. Возможно этим частично объясняется высокая смертность больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств с коморбидными аффективными расстройствами в течение депрессивного эпизода (1-2 год наблюдения). Обнаруженные связи между ИБС и АР обосновывают проведение скрининга пациентов, страдающих коронарной болезнью. Необходимо своевременное выявление и терапия аффективных расстройств и профилактика суицидального поведения в данной группе пациентов. Назначение антидепрессантов не связано с увеличением риска смерти, что может говорить об их безопасности. Необходима разработка комплексного подхода к реабилитации данной группы больных (с привлечением в междисциплинарную команду врача-психиатра / психотерапевта) и улучшение качества жизни пациентов. Отдельного внимания требует образование врачей в отношении выявления суицидального поведения и терапии аффективных расстройств.

Частота суицидов в России в последние годы имеет устойчивую тенденцию к снижению. В Томской области наблюдалась подобная динамика, даже с некоторым опережением среднего уровня по стране - в 2013 г. 13,4 на 100 тыс. населения [1]. Тем не менее, в 2015 г. отмечено повышение этого показателя в регионе до 20,5 на 100 тыс. населения. С чем может быть связана динамика частоты суицидов? В настоящее время считается, что популяционная частота суицидов зависит от трёх групп факторов: социально-экономических, этнокульту-ральных и медико-организационных. В целом, причины суицидального поведения можно оценивать как комплексные, складывающиеся из биопсихосоциальных факторов [2-5]. Высокая суицидальная активность отмечается в подростковом, среднем и в пожилом возрасте [2, 4].

Психические расстройства, как основные факторы риска суицида, выявлены у более 90% жертв, и обычно (около 80% случаев), они не диагностируются своевременно. На аффективные расстройства приходится не менее 60% психиатрического «вклада». Рациональная фармакотерапия (особенно вместе с психотерапией) аффективных (депрессивных, смешанных и коморбидных с тревогой) расстройств, судя по систематическим обзорам и рекомендациям, основанным на доказательных данных - мощный антисуицидальный фактор [3-6].

Вопросы диагностики депрессивных расстройств (ДР) вызывают сложности не только у врачей соматологов, но и у психиатров, особенно это касается пожилых пациентов. Диагностика депрессии у лиц старших возрастных групп затруднена не только в связи с высокой коморбидностью с тревогой и/или когнитивными нарушениями [7], но и частой соболез-ненностью с другими серьезными заболеваниями (сердечные-сосудистые заболевания, инсульт, сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.). И врачи, и пациенты, часто считают, что депрессия является естественной реакцией на проблемы со здоровьем или на социальные ограничения, накладываемые тяжелым хроническим заболеванием. Кроме того, у пожилых пациентов отдельные депрессивные симптомы совпадают с симптомами соматических болезней (снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессонница, потеря энергии, нехватка воздуха, боли в сердце) [7-9].

Пожилые и престарелые составляют особую группу риска в отношении суицидального поведения, что связано с рядом причин. По данным различных исследований именно депрессия - расстройство, чаще всего ассоциируемое с самоубийством людей преклонного возраста [6, 10]. При этом проявления депрессии у пожилых пациентов, а соответственно суицидальный риск не всегда хорошо диагностируются в общеврачебной практике. Так, отдельные исследования показали, что многие пожилые люди, умершие в результате самоубийства (до 75%), посещали своего лечащего врача в течение месяца, предшествовавшего самоубийству [11]. Для снижения риска самоубийства среди престарелых лиц необходимо повысить качество выявления и лечения депрессии [12, 13].

Депрессия является прогностическим фактором риска смертности в связи с сердечнососудистыми событиями и фактором риска повторных госпитализаций [14-18]. Распространенность аффективных расстройств в Томской области в 2016 году составила 0,8 на 1000 населения, тогда как в мире эти показатели колеблются от 2 до 7% [4, 5]. Уровень заболеваемости ИБС в Томской области составил 42,3 на 1000 населения старше 18 лет, а в Томске - 35,4 на 1000 населения [1].

Депрессия может возникать одновременно с ИБС, предшествовать ей, и развиваться после диагностированной ИБС. Вероятно, эти депрессивные состояния имеют различный патогенез, но сходную клиническую картину. Таким образом, независимо от предполагаемых причин возникшего расстройства, при обследовании и терапии пациентов пожилого возраста с хроническими соматическими заболеваниями важным аспектом является выявление аффективных расстройств (с тревогой или без неё) и оценка суицидального риска [4, 5, 8, 10].

Рутинный скрининг наряду с выявлением возможных тревожных и депрессивных расстройств помогает оценить и суицидальный риск от появления мыслей о смерти до планов и намерений. Для скрининга депрессивных расстройств у пожилых людей наибольшее распространение получила шкала депрессии пожилого и старческого возраста [19]. Чувство безнадежности является одним из базовых, связанных с суицидальным поведением. В связи с этим информативной может быть шкала безнадежности Бека. В клинической практике лёгок и удобен в использовании опросник депрессии Бека, который содержит вопрос и в отношении суицидального поведения.

Представляется важным иметь в распоряжении критерии, которые бы позволили клинически оценить риск суицида у конкретного пациента, что, позволяет принять решение о необходимости, например, специализированного лечения в психиатрической клинике.

По данным литературы суицидальный риск увеличивается при наличии следующих факторов [2, 3, 5, 10, 20]: суицидальные попытки в семейном анамнезе и/или у пациента, прямые или непрямые угрозы суицида, выражение конкретных замыслов подготовки суицида, «необъяснимое беспокойство» после обсуждения суицидального поведения и угроз суицида, уничижающие, катастрофические травмы и крушение надежд в семье. Также важно обращать внимание на следующие факторы: одинокое проживание, развод, тяжелые и/или неизлечимые соматические и психические заболевания, смерть близкого, поступление в психиатрический стационар или выписка из него, психомоторное возбуждение, чувство вины, безнадежность, одиночество, отсутствие цели или бессмысленность жизни, алкоголизм. У пожилых внешними катализаторами суицидов часто могут быть высокая стоимость медицинских услуг, ослабление семейных связей и снижение социальной поддержки, миграция (переезд в крупные города, «к детям»), бедность.

Аффективные расстройства через суицидальное поведение могут влиять на среднюю продолжительность жизни и общую смертность. Это влияние может быть статистически значимо или незначимо, но каждый случай представляет человеческую жизнь.

По итогам 2015 года коэффициент смертности населения Томской области [1] составил 11,5 случаев на 1000 населения, что ниже показателя за 2014 год (11,7 на 1000 населения). Структура причин смертности населения Томской области в 2015 г. представлена: болезнями системы кровообращения 44% (ИБС -23,7%); новообразования - 18,8%; несчастные случаи, отравления и травмы - 10,1%, среди них самоубийства составили 1,1%.

Продолжительность жизни жителей Томска и Томской области продолжает расти: в 2015 г. она составила 70,7 лет, тогда как в ещё в 2010 г. этот показатель составлял лишь 68,8 лет. В 2014 г. в Области 21,5% населения был старше трудоспособного возраста, а в 2015 г. -26,8% [1].

До настоящего времени остаются открытыми вопросы об особенностях суицидального поведения у больных хронической ИБС, о вкладе коморбидных аффективных расстройств с наличием и отсутствием суицидальных мыслей в общую смертность больных ИБС, о влиянии антидепрессивной терапии на частоту смертных случаев среди пациентов с коморбидными состояниями. На сегодняшний день имеются противоречивые данные в отношении понимания этой проблемы [16, 17, 18,

Цель исследования: анализ влияния аффективных расстройств с наличием и отсутствием суицидальных мыслей на выживаемость и изучение особенностей суицидального поведения у больных, получающих консервативную терапию хронической ИБС, и проживавших в Томске и Томской области.

Материалы и методы.

В данный блок исследования включались пациенты, поступающие в отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ОРБ) НИИ кардиологии (г. Томск), и получающие консервативное лечение ИБС (в анамнезе отсутствовали данные об использовании инвазивных методов терапии ИБС). Всего 333 пациента.

Для оценки суицидального риска производился анализ анамнеза и клинических данных в отношении факторов риска суицидального поведения. Также учитывался пункт шкалы самооценки депрессии Бека в отношении суицидального поведения.

Пациенты получали стандартное обследование и подвергались рутинному скринингу на выявление депрессии и тревоги шкалами самооценки (шкалой депрессии Бека (BDI), шкалой тревоги Шихана (ShARS)). Кроме того, у пациентов оценивался уровень социальной адаптации с помощью шкалы социальной адаптации (SASS) [21]. При положительном скрининге по BDI, ShARS и нарушении социальной адаптации, а также при информированном согласии

на консультацию пациенты были осмотрены психиатром. Для квалификации диагноза аффективных расстройств использовались критерии МКБ-10 [25]. АР (n=80) в группе были представлены следующим образом: дистимия (n=37), депрессивный эпизод (ДЭ), (n=16), рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), (n=20), биполярное аффективное расстройство (БАР) (n=7). При наличии показаний и согласии пациентов они получали антидепрессивную терапию преимущественно антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), (n=20).

После выписки пациенты наблюдались междисциплинарной командой в течение 7 лет (с 2008 по 2014 гг.). Время выживания начинали отсчитывать с момента поступления в ОРБ. Фиксировались случаи смерти от общих причин: n=57, «полные данные». Цензурирован-ными данными (n=276) считались случаи для лиц, оставшихся живыми (n=259) или потерянными для наблюдения (n=17). Далее пациенты были разделены на 2 группы: с коморбидными аффективными расстройствами (n=80) и без них (n=253).

Таблица 1

Характеристика общей группы пациентов

Показатель Результат

Возраст всех пациентов, годы, (M±SD) п=333,средний возраст - 61,8±9,8

Возраст мужчин, годы, (M±SD) п=230,средний возраст 59,5±9,3

Возраст женщин, годы (M±SD) п=103,средний возраст 67,9±8,9

ФК стенокардии, Ме (Q1-Q3) 2 (2-3)

Длительность ИБС, годы, Ме (Q1-Q3) 5 (2-11)

Наличие постинфарктного кардиосклероза; давность в месяцах, Ме (Q1-Q3) п=70 (21,0%), давность 38 (4-120)

Наличие сахарного диабета НТГ, п=26 (7,8%) СД, п=31 (9,3%)

Длительность сахарного диабета в годах, Ме (Q1-Q3) 8(1-12)

Курение, % Курил ранее - 19,2 Продолжает курить - 33,0

Алкогольная зависимость, % Возможна - 52,9 Да 12,9%

BDI, Ме (Q1-Q3), баллы 6 (3-13)

SASS, Ме (Q1-Q3), баллы 37 (32-41)

ShARS, Ме (Q1-Q3), баллы 30 (14-44)

Для каждой выборки вычисляли медиану, 25% и 75% квартили, статистическую значимость различий между группами определяли по критериям Манна-Уитни (для двух независимых выборок), Краскела-Уоллеса (для более двух независимых выборок), Вилкоксона (для двух зависимых выборок). Для оценки частот в двух анализируемых группах использован критерий х2 Фишера. Для оценки частоты выживания использован метод таблиц дожития, позволяющий изучать неполные или цензурирован-ные данные [22, 23]. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica-8.0.

Результаты и обсуждение.

Всего в исследовании приняли участие 333 пациента, средний возраст составил 61,8±9,8 лет, из них женщин 30,9% (п=103), мужчин 69,1% (п=230).

В целом, можно сказать, что выборка представлена пациентами с хронической ИБС, которые отказались от инвазивных вмешательств или имели противопоказания к их проведению. Значения оценок частоты выживания для пациентов с консервативной терапией ИБС в течение 7 лет оказались равны 82,9% (п=276).

Основные показатели, проанализированные д с консервативной терапией ИБС с коморбид

Как уже указывалось выше, в последующем пациенты были разделены на 2 группы: 1 -я - с коморбидными аффективными расстройствами (п=80) и 2-я - без них (п=253). В течение семи лет среди пациентов с АР и ИБС 18,8% (п=15) умерли (полные данные о времени выживания), 81,2% (п=65) оставались живыми или потерянными для наблюдения (цен-зурированные данные). В группе больных ИБС без АР умерли 42 пациента (16,6%) (полные данные), живы 211 больных (83,4%) (цензури-рованные данные).

Выделенные группы больных с консервативной терапией хронической ИБС с наличием или без АР статистически значимо не различались по возрасту, полу, коронарному стажу, частоте постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и сахарного диабета (СД). Статистически значимо различались группы по шкалам самооценки депрессии, тревоги и социальной адаптации (табл. 2).

Среди пациентов с хронической ИБС, продемонстрировавших повышенное количество баллов по шкалам самооценки, выявлены с разной частотой следующие расстройства настроения (табл. 3).

Таблица 2

выявления различий между группами больных ми аффективными расстройствами и без них

Параметры Группа 1 (ИБС±АР), n=80 Группа 2 (ИБС), п=253 Р

Возраст мужчин 56,9±8,1 60,2±9,5 >0,05

Возраст женщин 65,4±7,5 67,4±9,1 >0,05

Пол Муж - n=43(68,3%) Жен - n=20 (31,7%) Муж - п=192 (69,6%) Жен - п=84 (30,4%) >0,05

ФК стенокардии 3 (2-3) 2 (2-3) >0,05

Длительность ИБС, лет 7(4-10) 5 (1-13) >0,05

ПИКС 27 (42%) 110 (40%) >0,05

Сахарный диабет НТГ - n=5 (6,3%) СД - n=6 (7,5%) НТГ - п=27 (10,7%) СД - п=31 (12,3%) >0,05

Длительность сахарного диабета, лет 6,5 (1-12) 8 (4-15) >0,05

Курение Курили 18,8% (n=15) Курят 32,5% (n=26) Курили 7,1% (п=18) Курят 22,1% (п=56) <0,05

Алкогольная зависимость Возможно 52,5% (n=42) Да 12,5% (n=10) Возможно 49,8% (п=126)

BDI 10 (6-17) 5 (3-10,5) <0,05

SASS 32,5 (30-39) 37,6 (33-42) <0,05

ShARS 40 (28-51) 27 (12-40) <0,05

MADRS 7,9 (6-10) - CGI-S 4 (4-4) 0 (0-3) <0,05

CGI-I (4 неделя) 2 (0-3) - Длительность приема антидепрессантов (мес.) 5,5 (1-8) - Частота аффективных расстройств у больных хронической ИБС, получающих консервативную терапию, составила 24,0% (п=80).

Таблица 3

Структура депрессивных расстройств у больных с консервативным видом терапии хронической ИБС, %

Диагноз n Доля среди АР, % Доля в общей группе, %

АР 80 100,0 24,0

Дистимия 37 46,3 11,1

Депрессивный эпизод 16 20,0 4,8

РДР 20 25,0 6,0

БАР 7 8,8 2,1

В группе пациентов с аффективными расстройствами (n=80) распределение частот выборов вариантов ответа на вопрос о суицидальном поведении (по BDI) было представлено следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Частота суицидального поведения в группах больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств наличием или отсутствием коморбидного аффективного расстройства (по шкале самооценки депрессии Бека)

Суицидальное поведение по BDI Пациенты с ИБС+АР Пациенты с ИБС

Всего СП: 16 20,0 20 7,9

Частота активных суицидальных мыслей (планов и намерений) среди стационарных пациентов ИБС с АР составила 3,7% (п=3), 0,9% среди всей группы исследования. Пассивные суицидальные мысли обнаружены у 16,3% с АР (п=13). Всего различных форм суицидального поведения - 16 (20%). В клинической беседе в этой группе так же было выявлено, что у 7 пациентов (8,8%) ранее возникали суицидальные планы и намерения. У одного мужчины была в анамнезе прерванная суицидальная попытка (ножевое ранение).

Мотивами суицидального поведения в данной группе больных были: избавление от страданий (беспомощности и зависимости от других, связанные с болью в сердце и одышкой), нежелание отягощать своим присутствием жизнь близких, (с обращением к Богу «о даровании смерти») и бессмысленность жизни (нежелание жить далее без конкретных планов и возможностей).

Клинически были выявлены особенные для больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств суицидальные планы и намерения. Это моделирование пациентом ситуации гарантированного неполучения помощи при стенокардии: уехать из дома без антиангиналь-ных средств и увеличить физическую нагрузку («оставлю дома нитроглицерин и буду долго идти/бежать в безлюдном месте, пока не умру от инфаркта», «один поеду на рыбалку/охоту без лекарств»). В любом случае, установленной причиной смерти будет не суицид, а острая кар-диваскулярная катастрофа (социально приемлемый способ ухода из жизни). Другой вариант -отказ от оперативного вмешательства («зачем продлять страдания и беспомощность»). Остается вопрос, можно ли его отнести к праву больного принимать или отказываться от лечения, или к парасуицидальному действию, или к суициду [24]. Среди других предпочтительных способов пациенты размышляли о приёме больших доз назначенных лекарств, о падении под движущийся транспорт или с высоты.

В группе пациентов с ИБС без аффективных расстройств пассивные суицидальные мысли были выявлены лишь в 7,9% случаев (n=20). Зависимость частоты случаев суицидального поведения по шкале самооценки депрессии Бека от наличия АР оказалась статистически значима (p<0,01). Относительный риск развития суицидального поведения по шкале самооценки депрессии Бека в зависимости от наличия АР составил 1,9 (1,3-3,0) с 95% доверительным интервалом. Критерий Пирсона 7,6 при уровне значимости p<0,01, (f=1).

При проведении корреляционного анализа по Спирмену выявлено, что в группе пациентов с консервативным лечением ИБС без аффективных расстройств не было выявлено корреляций между суицидальным поведением и случаями смерти от общих причин. В группе пациентов с аффективными расстройствами случаи смерти были опосредованно связаны с уровнем суицидального поведения по соответствующему пункту в шкале депрессии Бека (rs=0,3) через общий балл по BDI, который был связан подобной связью (rs=0,3; р<0,05) с тревогой по шкале ShARS и низким уровнем социальной адаптации по шкале SASS. Эти данные подтверждают необходимость выявления и лечения аффективных расстройств для снижения риска суицидального поведения.

График функции мгновенных рис- График функции мгновенных График функции мгновенных рисков в общей группе пациентов, рисков в группе больных хрони- ков в группе больных хронической получавших консервативную те- ческой ИБС без АР ИБС с коморбидными АР

рапию хронической ИБС

Рис. 1. Различия функции мгновенных рисков в общей группе пациентов с консервативной терапией хронической ИБС, в группе без коморбидных АР и при их наличии.

Оценка функции мгновенного риска Экспоненциальная модель

Оценка функции мгновенного риска Экспоненциальная модель

Оценка функции мгновенного риска Экспоненциальная модель

.... ^ .......^

На следующем этапе была изучена частота случаев смерти от общих причин: она значимо не различалась в группе больных ИБС с АР и без них, и составила 18,8% и 16,6% (р=0,5). Лог-ранговый критерий выявил статистически значимое различие по частоте выживания в группах с течением времени (р=0,0000). Функция выживания различалась в группе пациентов с консервативной терапией хронической ИБС без АР и с АР: пациенты с коморбидными аффективными расстройствами имели более низкую вероятность выжить в течение 1 -2 года наблюдения (то есть в период течения депрессивного эпизода), а с течением времени вероятность выживания снижалась постепенно. Одним из механизмов, объясняющих данную закономерность, может быть реализация описанного нами суицидального или парасуици-дального поведения, характерного для больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств.

Пациенты без АР демонстрировали снижение вероятности выживания к 6-7 году наблюдения. Более наглядно эту закономерность демонстрирует график функции мгновенных рисков: больные с АР имели высокий риск смерти в течение первого года после выявления аффективной симптоматики, а в группе без АР он увеличивается со временем наблюдения, к 6-7 году (рис. 1).

Медиана продолжительности антидепрессивной терапии составила 5,5 месяцев (табл. 2).

Частота случаев смерти среди больных с АР, получавших и не получавших антидепрессанты статистически значимо не различалась (р=0,09), что может быть связано с отсутствием влияния антидепрессантов на выживаемость больных хронической ИБС или недостаточным количеством пролеченных пациентов в данной выборке. Среди принимавших антидепрессанты пациентов (п=20) во время терапии и спустя месяц после отмены случаев смерти не отмечалось, что может говорить о безопасности монотерапии современными антидепрессантами с низким риском кардиотоксических побочных эффектов. По шкале самооценки социальной адаптации (SASS) отмечалось значимое увеличение баллов - 6 (3-9). Увеличение качества жизни проявлялось во включении в общественную деятельность, организацию досуга и хобби. Включение антидепрессантов, наряду с соматотропной терапией, позволяет улучшить самооценку качества жизни пациентов с ко-морбидной патологией.

Исследование проводилось в период снижения динамики суицидов в России. Невысокий уровень суицидального поведения в представленной группе больных также может быть связан с большим количеством пациентов с дистимией, которая относится к легким психическим расстройствам, и в меньшей степени ассоциируется с суицидальным поведением, чем другие аффективные расстройства. Реальные цифры самоубийств могут представляться

более высокими, поскольку часть случаев суицидов может оказаться учтенной в разделе «Несчастные случаи, отравления и травмы». Об этом свидетельствуют и наши наблюдения в отношении особенностей выбора метода суицида (моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи). Ю.Е. Разводов-ский с соавт. (2016) отмечают, что удельный вес подтверждённых суицидов в структуре смертности в результате дорожно - транспортных происшествий (ДТП) относительно невысок и варьирует в разных странах от 1,1% до 14,3%. Некоторые исследователи считают этот показатель заниженным, указывая при этом, что недоучёт числа самоубийств посредством ДТП негативным образом отражается на качестве официальной статистики. Наиболее известным способом искажения статистики самоубийств является увеличение доли смертности от повреждений с неопределенными намерениями (явления, названного переводом социально значимых причин в латентную форму) [25].

Таким образом, оценка риска суицида в пожилом возрасте должна проводиться с учетом определённых факторов [2, 3, 5, 10, 19], наличие которых увеличивает вероятность суицидального поведения у соответствующего пациента. В связи с изложенным выше, врач, наблюдающий конкретного пациента по поводу сомато-неврологического заболевания (в том числе с хронической ИБС), должен быть внимателен по отношению к нюансам изменения поведения, внешнего вида, изменений в личной жизни пациента, которые могут «сигнализировать» о повышенном риске суицида. Могут быть необычные высказывания: размышления о малой ценности жизни; фантазии о собственной смерти; суицидальные мысли; высказывания, фиксированные на кризисной ситуации, состоянии здоровья, неблагоприятном исходе болезни, предстоящей операции, послеоперационного периода; отрицание объективно существующей актуальной проблемы; наличие просьб о прощении к окружающим; высказывание мыслей, содержание которых прямо или косвенно свидетельствует о «прощании».

У пациента может появиться необычное поведение: «уход» в себя, замкнутость, склонность к уединению; неадекватная стрессовой ситуации гиперактивность; отказ от помощи; наличие суицидальных угроз; признаки прощания (раздача долгов, личных вещей, подарков, оформление завещания); подготовка или наличие плана суицида; подготовка или наличие средств суицида (накопление или закупка

лекарственных средств, сильнодействующих, ядовитых и химических веществ, огнестрельного или холодного оружия, колющих, режущих предметов, шнура, поиск открываемых окон, отдаленных помещений, выходов на крыши зданий, лестничные проемы высоких этажей). Необходимо воспринимать серьёзно даже так называемые угрозы суицида шантажирующего характера.

При обнаружении факторов риска суицида может оказаться необходимым решение вопроса о психиатрическом лечении или помещении пациента в специализированную психиатрическую клинику. В междисциплинарной команде при оказании помощи пациентам должен участвовать психиатр / психотерапевт, который наряду с оказанием помощи больным может заниматься психообразованием врачей в команде.

Выводы:

В группах пациентов с наличием и отсутствием аффективных расстройств частота суицидального поведения (оцененная по шкале депрессии Бека) статистически значимо отличается (20,0% и 7,9%; p<0,01). Суицидальное поведение, оцененное по шкале самооценки депрессии Бека, связано со случаями смерти (rs=0,3; p<0,05) через высокий общий балл по BDI, тревогой по шкале ShARS и низкий уровень социальной адаптации по шкале SASS в группе пациентов с аффективными расстройствами и хронической ИБС. Больные хронической ИБС с коморбидными АР имели высокий риск смерти в период течения депрессивного эпизода (1 -2 год).

Моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи при стенокардии является особенным для больных хронической ИБС с суицидальным поведением, возможно объясняющим повышенную смертность среди данной группы больных в течение первых двух лет наблюдения. В группе пациентов хронической ИБС без АР он увеличивался со временем наблюдения (р=0,0000). Среди пациентов, принимавших антидепрессанты, во время терапии и спустя месяц после отмены случаев смерти не отмечалось.

В группе пациентов с консервативной терапией ИБС частота достижения первичной конечной точки (случаи смерти от общих причин) статистически значимо не отличаются от соответствующего показателя в группе пациентов с наличием и отсутствием аффективных расстройств - 18,8% и 16,6% соответственно.

Обнаруженные связи между ИБС и АР обосновывают проведение скрининга пациентов, страдающих коронарной болезнью, для своевременного выявления и терапии аффективных расстройств и профилактики суицидального поведения, проявляющегося, в том числе, через моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи при провокации стенокардии.

Необходима разработка комплексного подхода к реабилитации данной группы больных (с привлечением в междисциплинарную команду врача-психиатра / психотерапевта) и улучшения качества жизни пациентов. Отдельного внимания требует образование врачей в отношении выявления суицидального поведения и терапии аффективных расстройств.

Литература:

Основными направлениями совершенствования суицидологической помощи, согласно данным российских исследований [2-5] могут быть: создание государственной программы по предупреждению самоубийств, создание отвечающей современным требованиям системы суицидологической помощи, учитывающей социально-экономические и этнокультураль-ные особенности страны, разработка новой организационной системы учета завершенных и незавершенных самоубийств [26, 27], повышение уровня суицидологических знаний у врачей общей медицинской сети и психиатрических учреждений и суицидологическое просвещение населения.

References:

INFLUENCE OF AFFECTIVE DISORDERS WITH DIFFERENT RISK OF SUICIDAL BEHAVIOR ON SURVIVAL OF PATIENTS RECEIVING CONSERVATIVE THERAPY OF CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE

E.V. Lebedeva1, E.D. Schastnyy1, G.G. Simutkin1, T.N. Sergienko?, T.G. Nonka?, A.N. Repin?, M.M. Axenov1, O.E. Perchatkina1, L.D. Rakhmazova1

Abstract:

Objective: to analyze influence of affective disorders (AD) with and without suicidal thoughts on survival rates and to study features of suicidal behavior in patients under conservative therapy of chronic coronary artery disease (CAD) who lived in Tomsk and in the Tomsk Region. Materials and Methods: A prospective cohort study (2008-2014) enrolled patients with chronic CAD (n=333) without invasive interventions; of them 230 male (mean age 59.5±9.3) and 103 female (mean age 67.9±8.9) patients. For the purpose of assessment of suicidal risk an anamnesis and clinical data regarding risk factors of suicidal behavior were analyzed as well as the corresponding item of Beck Depression Inventory (BDI). Patients received standard examination and underwent routine screening with use of BDI and ShARS. When obtaining the informed consent, patients were examined by a psychiatrist and, if there were any indications, were treated with antidepressants (n=20). Further patients were divided into 2 groups: with and without comor-bid AD. For every sample, we calculated mean and standard deviation during normal sign distribution or the median, 25% and 75% quartiles if those were absent; the statistical significance of differences between groups was determined according to Mann-Whitney (for two independent samples), Wilcoxon (for two dependent samples) criteria. For revealing interrelationship of signs, Spearman correlation analysis was used. For assessment of frequencies Fisher x2-criterion was used. Kaplan-Meier estimate was used for measuring survival rate. Comparison of survival curves was conducted with use of log-rank test (Mantel-Cox test). Statistical processing of data was carried out with program kit Statistica-8.0. Results: In groups with and without AD, frequency of suicidal behavior (according to BDl) was significantly different statistically (18.75% and 7.9%; p=0.0054). There was disclosed the relationship of the death cases with a high total score of suicidal behavior according to BDI (rs=0.3, p<0.05), anxiety according to ShARS and low level of social adaptation according to SASS in group of patients with AD and chronic CAD. Peculiar suicidal plans and intentions were detected clinically for patients with chronic CAD: patients tended to model situations were non-getting help was guaranteed when provoking angina pectoris: to leave the home without anti-angina agents and to increase physical load ("I leave nitroglycerine home and go/run for a long time in a deserted place until I die from infarction", "I go alone fishing/hunting without medicines"). In this case, the death will be caused by acute cardiovascular accident (socially accepted way of suicide, its main mechanism is non-compliance with medical recommendations and modeling of threatening life state). Among other preferable ways of suicide, patients thought about intake of high doses of prescribed medicines, getting under moving transport or falling from the height. Undiagnosed mental, more frequently, affective disorder forms the basis of these ways. Patients with chronic CAD and AD had a high risk of death in the course of a depressive episode, and for persons without AD it increased over time of observation (p=0.0000). In part, these differences may be explained by peculiar suicidal behavior mentioned above. There were no cases of death in the group of patients with chronic CAD and AD receiving antidepressants during the therapy and a month after discontinuation. Conclusions: Suicidal behavior peculiar for patients with CAD was revealed. It manifested as modeling situation of guaranteed nonreceipt of assistance during provocation of angina pectoris. This likely explained high mortality of patients with chronic CAD without invasive interventions and with comorbid affective disorders during depressive episode (1-2 years of follow-up). Detected relationships between CAD and AD substantiated carrying out of screening of patients suffering from coronary disease. Timely detection and therapy of AD and prevention of suicidal behavior in this group of patients are necessary. Prescription of antidepressants was not associated with increase of risk of death that may evidence their safety. Development of complex approach to rehabilitation of this group of patients (with involvement of psychiatrist/psychotherapist in the multidisciplinary team) and improvement of quality of life of patients are necessary. A special attention should be paid to education of physicians regarding detection of suicidal behavior and therapy of affective disorders.

УДК: 616.89-008 | Дискуссии

СУИЦИД И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЕСТЬ ЛИ ВЗАИМОСВЯЗЬ?

М.С. Уманский, П.Б. Зотов, О.В. Абатурова, В.А. Жмуров, Е.В. Родяшин, А.Б. Приленский

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия

ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер», г. Тюмень, Россия

ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень, Россия

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница», г. Тюмень, Россия

Контактная информация:

Уманский Марк Станиславович - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: заведующий отделением ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер». Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Семакова, д. 2. Телефон: (3452) 46-15-47

Зотов Павел Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 24; специалист центра суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, д. 19. Телефон: (3452) 270-666

Абатурова Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи Института непрерывного профессионально развития ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 24. Телефон: (3452) 20-21-97, электронный адрес: abaturova@tyumsmu.ru

Жмуров Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры пропедевтической и факультетской терапии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 24. Электронный адрес: zhmurowa@yandex

Родяшин Евгений Владимирович - главный врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, д. 19.

Приленский Александр Борисович - врач-психиатр отделения токсикологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница». Адрес: г. Тюмень, ул. Котовского, д. 54.

Обсуждается возможная связь суицида и заболеваний системы кровообращения. Указывается, что в настоящее время отсутствуют точные статистические данные о числе самоубийств среди этой категории пациентов. Тем не менее, показано, что в отдельных исследованиях отмечается высокий процент лиц, у которых сердечно-сосудистые заболевания могли быть ведущей причиной самоубийства (21,6% мужчин и 34,4% женщин). В качестве возможных факторов повышения суицидального риска приводятся данные о высокой распространённости у кардиологических пациентов тревожно-депрессивных нарушений, согласно отдельным публикациям, определяющих присутствие суицидальных идей у каждого десятого больного ИБС. По мнению авторов, имеется связь депрессии и снижения приверженности к терапии, присутствие которой может в некоторых случаях свидетельствовать о суицидальной активности. В качестве объективных статистических данных о высокой распространенности покушений на самоубийство среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (но не регистрируемых) авторы приводят цифры о доле кардиотропных препаратов, используемых с целью самоотравления. Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, в структуре лекарств, выбранных для суицида, устойчиво занимают второе место после психотропных средств. Причём, исследования, проводимые в различных регионах страны, дают очень близкие показатели: Нижний Новгород -12,6%, Тюмень - 13,5%. Преобладают гипотензивные и противоаритмические средства. В заключении делается вывод о необходимости исследований в этой области. Важными направлениями являются: своевременная и квалифицированная диагностика у пациентов кардиологической клиники эмоциональных нарушений и суи-